Заявление о внесении в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе, зарегистрированном до 1 января 2004 года. Форма N Р27001
Приложение N 21 к Постановлению Правительства Российской Федерации от 19 июня 2003 г. N 439
--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦2¦7¦0¦0¦1¦
L-+-+-+-+-+--
---------------¬
¦ ¦
В _______________________________________________ L---------------
(наименование регистрирующего органа) (код)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ В ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ИНДИВИДУАЛЬНЫХ
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ ЗАПИСИ ОБ ИНДИВИДУАЛЬНОМ
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМ
ДО 1 ЯНВАРЯ 2004 ГОДА
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1. ¦Данные индивидуального предпринимателя на русском языке ¦
+-----+---------------------------T---------------------------------------------------------+
¦1.1. ¦Фамилия ¦ ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦1.2. ¦Имя ¦ ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦1.3. ¦Отчество (при наличии) ¦ ¦
L-----+---------------------------+----------------------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 2. ¦Данные индивидуального предпринимателя (заполняются латинскими буквами) <1> ¦
+-----+---------------------------T---------------------------------------------------------+
¦2.1. ¦Фамилия ¦ ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦2.2. ¦Имя ¦ ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦2.3. ¦Отчество (при наличии) ¦ ¦
L-----+---------------------------+----------------------------------------------------------
------T---------------------------T---------------------------------------------------------¬
¦ 3. ¦Пол ¦ ¦
L-----+---------------------------+----------------------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 4. ¦Сведения о рождении ¦
+-----+---------------------------T---------------------------------------------------------+
¦4.1. ¦Дата рождения ¦ ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦4.2. ¦Место рождения ¦ ¦
L-----+---------------------------+----------------------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 5. ¦Гражданство ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦5.1. ¦ Гражданин Иностранный Лицо ¦
¦ ¦ Российской Федерации гражданин без гражданства ¦
¦ ¦ ---¬ ---¬ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--- L--- L--- ¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V) ¦
+-----+----------------------------------------------------------T--------------------------+
¦5.2. ¦Страна, гражданином которой является физическое лицо <2> ¦ ¦
L-----+----------------------------------------------------------+---------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 6. ¦Место жительства в Российской Федерации ¦
+-----+------------------------------------T------------------------------------------------+
¦6.1. ¦Почтовый индекс ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦6.2. ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦6.3. ¦Район ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦6.4. ¦Город ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦6.5. ¦Населенный пункт ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦6.6. ¦Улица (проспект, переулок и т.д.) ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦6.7. ¦Номер дома (владения) ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦6.8. ¦Корпус (строение) ¦ ¦
+-----+------------------------------------+------------------------------------------------+
¦6.9. ¦Квартира (офис) ¦ ¦
L-----+------------------------------------+-------------------------------------------------
-----T--------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 7. ¦Контактный телефон ¦
+----+----T--T--T--T--T--T----T--------T--T--T--T--T--T--T--T----T-----T--T--T--T--T--T--T--+
¦7.1.¦Код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.2.¦Телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.3.¦Факс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----+--+--+--+--+--+----+--------+--+--+--+--+--+--+--+----+-----+--+--+--+--+--+--+---
--------------------------------
<1> Заполняется иностранным гражданином или лицом без
гражданства на основании сведений, содержащихся в документе,
удостоверяющем личность в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
<2> Заполняется иностранным гражданином.
--T-¬
Страница ¦0¦2¦
L-+--
--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦2¦7¦0¦0¦1¦
L-+-+-+-+-+--
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 8. ¦Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации¦
¦ ¦на территории Российской Федерации <1> ¦
+-----+----------------------------------------T--------------------------------------------+
¦8.1. ¦Вид документа, удостоверяющего личность ¦ ¦
+-----+-----------T----T-----------------------+-----------T----T---------------------------+
¦8.2. ¦Серия ¦8.3.¦Номер ¦8.4.¦Дата выдачи ¦
+-----+-----------+----+-----------------------------------+----+---------------------------+
¦8.5. ¦Кем выдан ¦
+-----+---------------------T--T--T--T--T--T--T--T------------------------------------------+
¦8.6. ¦Код подразделения ¦ ¦ ¦ ¦ -¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+-------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 9. ¦Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в¦
¦ ¦соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа,¦
¦ ¦удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства <2> ¦
+-----+---------------------------T---------------------------------------------------------+
¦9.1. ¦Вид документа ¦ ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦9.2. ¦Номер документа ¦ ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦9.3. ¦Дата выдачи ¦ ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦9.4. ¦Кем выдан ¦ ¦
L-----+---------------------------+----------------------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 10. ¦Вид и данные документа, подтверждающего право физического лица временно или постоянно¦
¦ ¦проживать на территории Российской Федерации <2> ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦10.1.¦ Вид на жительство Разрешение на ¦
¦ ¦ временное проживание ¦
¦ ¦ ---¬ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--- L--- ¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V) ¦
+-----+---------------------------T---------------------------------------------------------+
¦10.2.¦Номер документа ¦ ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦10.3.¦Дата принятия ¦ ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦10.4.¦Кем выдан ¦ ¦
+-----+---------------------------+---------------T-----------------------------------------+
¦10.5.¦Срок действия разрешения ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------------------------------------+
¦10.6.¦Действителен по (для вида на жительство) ¦ ¦
L-----+-------------------------------------------+------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 11. ¦Сведения о регистрации до 1 января 2004 года ¦
+-----+---------------------------T---------------------------------------------------------+
¦11.1.¦Регистрационный номер ¦ ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦11.2.¦Дата регистрации ¦ ¦
+-----+---------------------------+---------------------------------------------------------+
¦11.3.¦Наименование ¦ ¦
¦ ¦регистрирующего органа ¦ ¦
L-----+---------------------------+----------------------------------------------------------
------T-------------------------------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ 12. ¦ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-------------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 13. ¦Количество видов экономической деятельности _____ (сведения о видах экономической¦
¦ ¦деятельности указываются в листе А) ¦
L-----+--------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<1> Заполняется гражданином Российской Федерации.
<2> Заполняется иностранным гражданином или лицом без
гражданства.
--T-¬
Страница ¦0¦3¦
L-+--
--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦2¦7¦0¦0¦1¦
L-+-+-+-+-+--
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 14. ¦Представлены документы в соответствии со статьей 3 Федерального закона "О внесении¦
¦ ¦изменений и дополнений в Федеральный закон "О государственной регистрации юридических¦
¦ ¦лиц" ¦
¦ ¦Перечень документов указывается в листе Б ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и¦
¦ ¦соответствуют представленным документам ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ---------------------------------+
¦ ¦ Заявитель ¦ ¦
¦ ¦ L--------------------------------+
¦ ¦ (подпись) ¦
L-----+--------------------------------------------------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 15. ¦Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации¦
¦ ¦о нотариате" ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦15.1.¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Подпись заявителя свидетельствую ¦
¦ ¦ Нотариус ¦
¦ ¦ -----------------------------¬ ¦
¦ ¦М.П. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L----------------------------- ¦
¦ ¦ (подпись) ¦
+-----+----------------------------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦
¦15.2.¦ИНН нотариуса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+----------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 16. ¦Заполняется должностным лицом регистрирующего органа ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦16.1.¦16.1.1. Документы представлены ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Непосредственно Почтовым отправлением ¦
¦ ¦ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- L-- ¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦16.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом ¦
¦ ¦ "___" "_________" "____" ¦
¦ ¦ число месяц год ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦16.1.3. Входящий номер ___________________ ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦16.2.¦16.2.1. Расписка в получении документов ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Выдана непосредственно Направлена по почте ¦
¦ ¦ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- L-- ¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V) ¦
¦ +------------------------------T------------------------------------------------------+
¦ ¦16.2.2. Должность работника ¦ ¦
¦ ¦регистрирующего органа ¦ ¦
¦ +------------------------------+------------------------------------------------------+
¦ ¦16.2.3. Фамилия ¦ ¦
¦ +------------------------------+------------------------------------------------------+
¦ ¦16.2.4. Имя ¦ ¦
¦ +------------------------------+------------------------------------------------------+
¦ ¦16.2.5. Отчество ¦ ¦
¦ +------------------------------+------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ __________________________ ¦
¦ ¦ (подпись) ¦
L-----+--------------------------------------------------------------------------------------
--T-¬
Страница ¦ ¦ ¦
L-+--
--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦2¦7¦0¦0¦1¦
L-+-+-+-+-+--
Лист А
СВЕДЕНИЯ О ВИДАХ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ <1>
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
----T---------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Код по ОКВЭД <2> Наименование вида деятельности ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
+---+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ---T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--- ¦
L---+----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------¬
Заявитель ¦ ¦
L------------------------
(подпись)
--------------------------------
<1> Указываются все виды экономической деятельности,
которыми занимается индивидуальный предприниматель. Если
количество видов деятельности больше 10, то заполняется второй
лист А, больше 20 - третий лист А и т.д. Первым указывается
основной вид экономической деятельности.
<2> Указывается не менее трех цифровых знаков Общероссийского
классификатора видов экономической деятельности.
--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦2¦7¦0¦0¦1¦
L-+-+-+-+-+--
Лист Б
РАСПИСКА
В ПОЛУЧЕНИИ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ В РЕГИСТРИРУЮЩИЙ ОРГАН ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ
В ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ИНДИВИДУАЛЬНЫХ
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ ЗАПИСИ ОБ ИНДИВИДУАЛЬНОМ
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМ
ДО 1 ЯНВАРЯ 2004 ГОДА
Настоящим удостоверяется, что индивидуальный предприниматель
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
представил, а регистрирующий орган _______________________________
(наименование
регистрирующего органа)
получил "___" "__________________" "____" вх. N ____ нижеследующие
(число) (месяц (прописью)) (год)
документы
------T-------------------------------------------T------------------------------------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦ Документы представлены ¦
¦ ¦ (заполнить соответствующую(ие) строку(и)) +---------------------T--------------+
¦ ¦ ¦на бумажных носителях¦на электронных¦
¦ ¦ ¦ (количество листов) ¦ носителях ¦
¦ ¦ ¦ ¦(наименование ¦
¦ ¦ ¦ ¦ файла) ¦
+-----+-------------------------------------------+---------------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----+-------------------------------------------+---------------------+--------------+
¦ 1. ¦Заявление (с приложениями) ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+---------------------+--------------+
¦ 2. ¦Копия основного документа физического лица,¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность указанного лица¦ ¦ ¦
¦ ¦как гражданина Российской Федерации на¦ ¦ ¦
¦ ¦территории Российской Федерации <1> ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+---------------------+--------------+
¦ 3. ¦Копия документа, установленного федеральным¦ ¦ ¦
¦ ¦законом или признаваемого в соответствии с¦ ¦ ¦
¦ ¦международным договором Российской¦ ¦ ¦
¦ ¦Федерации в качестве документа,¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность иностранного¦ ¦ ¦
¦ ¦гражданина <2> ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+---------------------+--------------+
¦ 4. ¦Копия документа, предусмотренного¦ ¦ ¦
¦ ¦федеральным законом или признаваемого в¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствии с международным договором¦ ¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации в качестве документа,¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность лица без¦ ¦ ¦
¦ ¦гражданства <3> ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+---------------------+--------------+
¦ 5. ¦Копия свидетельства о рождении физического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица или копия иного документа,¦ ¦ ¦
¦ ¦подтверждающего дату и место рождения¦ ¦ ¦
¦ ¦указанного лица в соответствии с¦ ¦ ¦
¦ ¦законодательством Российской Федерации или¦ ¦ ¦
¦ ¦международным договором Российской¦ ¦ ¦
¦ ¦Федерации <4> ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+---------------------+--------------+
¦ 6. ¦Копия документа, подтверждающего право¦ ¦ ¦
¦ ¦физического лица, регистрируемого в¦ ¦ ¦
¦ ¦качестве индивидуального предпринимателя,¦ ¦ ¦
¦ ¦временно или постоянно проживать в¦ ¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации <2>, <3> ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+---------------------+--------------+
¦ 7. ¦Подлинник или копия документа,¦ ¦ ¦
¦ ¦подтверждающего в установленном¦ ¦ ¦
¦ ¦законодательством Российской Федерации¦ ¦ ¦
¦ ¦порядке адрес места жительства физического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица в Российской Федерации <2>, <3> ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+---------------------+--------------+
¦ 8. ¦Документ, подтверждающий государственную¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрацию физического лица в качестве¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ ¦
L-----+-------------------------------------------+---------------------+---------------
--T-¬
Страница ¦0¦2¦
L-+--
--T-T-T-T-T-¬
Форма N ¦Р¦2¦7¦0¦0¦1¦
L-+-+-+-+-+--
Лист Б
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 9. ¦Сведения об электронном носителе ¦
+-----+-------------------------------------------T-----------------------------------------+
¦9.1. ¦Наименование носителя ¦ ¦
+-----+-------------------------------------------+-----------------------------------------+
¦9.2. ¦Количество ¦ ¦
L-----+-------------------------------------------+------------------------------------------
------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 10. ¦Регистрирующий орган ¦
+-----+------------------------------T------------------------------------------------------+
¦10.1.¦Должность работника ¦ ¦
¦ ¦регистрирующего органа ¦ ¦
+-----+------------------------------+------------------------------------------------------+
¦10.2.¦Фамилия ¦ ¦
+-----+------------------------------+------------------------------------------------------+
¦10.3.¦Имя ¦ ¦
+-----+------------------------------+------------------------------------------------------+
¦10.4.¦Отчество ¦ ¦
+-----+------------------------------+------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ -------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------------+
¦ М.П. (подпись) ¦
L--------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если физическое лицо,
зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя,
является гражданином Российской Федерации.
<2> Заполняется в случае, если физическое лицо,
зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя,
является иностранным гражданином.
<3> Заполняется в случае, если физическое лицо,
зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя,
является лицом без гражданства.
<4> Заполняется в случае, если представленная копия документа,
удостоверяющего личность физического лица, зарегистрированного в
качестве индивидуального предпринимателя, не содержит сведений о
дате и месте рождения указанного лица.
