Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния. Форма N 17
Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 17
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято
"__"______________ ____ г.
регистрационный No. ________
____________________________
(подпись должностного лица,
принявшего заявление)
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
(телефон (домашний,
__________________________________
служебный)) <*>
--------------------------------
<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о(об) ________________________________
(наименование акта
___________________________ No. ________ от "__"_____________ ____ г.,
гражданского состояния)
составленную на ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
следующее исправление/изменение:
______________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению)
______________________________________________________________________
на ___________________________________________________________________
(указать сведения после исправления/изменения)
______________________________________________________________________
запись акта о(об) _______________________________________________
(наименование акта гражданского состояния)
No. __________________ от "__"_______________ ____ г., составленную на
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
следующее исправление/изменение:
______________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению)
______________________________________________________________________
на ___________________________________________________________________
(указать сведения после исправления/изменения)
Причина исправления/изменения ___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
----T-------------------------T--------------------------------------¬
¦1. ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦2. ¦Дата рождения ¦"__"_________ ____ г. ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦3. ¦Место рождения ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦4. ¦Гражданство <*> ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦5. ¦Национальность <*> ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦6. ¦Семейное положение <*> ¦______________________________________¦
¦ ¦(состоит или не состоит в¦запись акта о ________________________¦
¦ ¦браке, вдов(а), ¦No. _________ от "__"_________ ____ г.¦
¦ ¦разведен(а)) ¦______________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦7. ¦Сведения о детях, не ¦1. ___________________________________¦
¦ ¦достигших совершеннолетия¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦ ¦<*> ¦"__"___________ ____ г. ¦
¦ ¦(фамилия, имя, отчество, ¦ (дата рождения) ¦
¦ ¦дата рождения) ¦запись акта о рождении No. ___________¦
¦ ¦ ¦от "__"_________ ____ г. ¦
¦ ¦ ¦______________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа ЗАГСа) ¦
¦ ¦ ¦2. ___________________________________¦
¦ ¦ ¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦ ¦ ¦3. ___________________________________¦
¦ ¦ ¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦8. ¦Отношение к военной ¦ ¦
¦ ¦службе <*> ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦9. ¦Место жительства ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦10.¦Документ, удостоверяющий ¦______________________________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование документа ¦
¦ ¦ ¦серия _________ No. __________________¦
¦ ¦ ¦______________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦"__"__________ ____ г. ¦
L---+-------------------------+---------------------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об) _______________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в
запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения
исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"__"_________ ____ г. ______________________
(подпись)
--------------------------------
<*> Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
