Заявление о внесении сведений об отце ребенка в запись акта о рождении. Форма N 3
Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 3
(формат 105 х 148 (мм))
Запись акта о рождении
No. __________________
от "__"_______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество матери)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА В ЗАПИСЬ АКТА
О РОЖДЕНИИ
Прошу в запись акта о рождении моего ребенка ____________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии) ____________________________________________
имя __________________________________________________________________
отчество _____________________________________________________________
Место государственной регистрации рождения ______________________
(наименование
______________________________________________________________________
органа ЗАГСа)
Дата государственной регистрации "__"_____ ____ г., а/з No. ____
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в
отношении моего ребенка не установлено.
"__"_________ ____ г. __________________
(подпись матери)
