Запись акта о смерти
Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ______
органа записи актов от "__" _______________ ____ года
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
-----------------------------------------------------------------¬
¦1. Фамилия ¦
+-------------------------------------T--------------------------+
¦2. Имя ¦3. Отчество ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦4. Дата рождения "__" __________________ ____ года ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦5. Место рождения ¦
+-------------------------------------T--------------------------+
¦6. Пол ¦7. Гражданство ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦8. Национальность ¦
¦ (графа заполняется, если сведения о национальности ¦
¦ указаны в документе, удостоверяющем личность умершего) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦9. Дата смерти "__" __________________ ____ года ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦10. Место смерти ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦11. Причина смерти ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦12. Документ, подтверждающий факт смерти ¦
¦ ¦
¦ а) документ установленной формы о смерти N __¦
¦ от "__" _______ ____ года ¦
¦ ___________________________________________________________¦
¦ (наименование медицинской организации или ¦
¦ Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших документ) ¦
¦ ¦
¦ б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении¦
¦ лица умершим (нужное подчеркнуть) ¦
¦ ___________________________________________________________¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ от "__" ______________ ____ года¦
¦ ¦
¦ в) документ о факте смерти лица, необоснованно¦
¦ репрессированного ¦
¦ ___________________________________________________________¦
¦ (наименование органа, выдавшего документ) ¦
¦ от "__" ______________ ____ года¦
+----------------------------------------------------------------+
¦12.1. Последнее место жительства ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦13. Фамилия, имя, отчество, место жительства ¦
¦ заявителя либо наименование и юридический ¦
¦ адрес организации, сделавших заявление ¦
¦ о смерти ___________________¦
¦ (подпись) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦14. Выдано свидетельство серия _________________ N ___________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦15. Иные сведения и служебные отметки ¦
L-----------------------------------------------------------------
Печать Специалист ________________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского
состояния Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния _________________
(подпись)
