Запись акта о рождении
Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N __________
органа записи актов от "__" ______________________ ____ года
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
-----------------------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ¦
+---------------------------------------T------------------------+
¦1. Фамилия ¦ 2. Имя ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦3. Отчество ¦ 4. Пол ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦5. Дата рождения "___" ___________________ _____ года ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦6. Место рождения ¦
+---------------------------------------T------------------------+
¦7. Количество родившихся детей ¦ 8. Живорожденный или ¦
¦ (один, двойня или более детей) ¦ мертворожденный ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦9. Документ, а) документ установленной формы о рождении¦
¦ подтверждающий N _____ от "__" ___________ ____ года ¦
¦ факт рождения _______________________________________¦
¦ ребенка (наименование медицинской организации ¦
¦ или Ф.И.О. частнопрактикующего врача, ¦
¦ выдавших документ) ¦
¦ б) заявление _____________________________¦
¦ (Ф.И.О. лица, ¦
¦ присутствовавшего во время ¦
¦ родов) ¦
¦ от "__" _________________ ____ года ¦
¦ _________________________ ¦
¦ (подпись) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦10. Основание решение суда _____________________________¦
¦ восстановления _____________________________¦
¦ записи акта (наименование суда) ¦
¦ о рождении от "__" ___________ ____ года¦
¦ ¦
+---------------------------------------T------------------------+
¦ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦11. Фамилия ¦ ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦12. Имя ¦ ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦13. Отчество ¦ ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦14. Дата рождения "__" ______ ____ года¦ "__" ________ ____ года¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦15. Место рождения ¦ ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦16. Гражданство ¦ ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦17. Национальность ¦ ¦
¦ (графа заполняется ¦ ¦
¦ по желанию заявителя) ¦ ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦18. Место жительства ¦ ¦
+---------------------------------------+------------------------+
¦19. Сведения а) свидетельства о заключении брака ¦
¦ об отце указаны запись акта N __ от "__" ____ ____ года¦
¦ на основании: _______________________________________¦
¦ (наименование органа загса) ¦
¦ б) свидетельства об установлении отцовства¦
¦ запись акта N __ от "__" ____ ____ года¦
¦ _______________________________________¦
¦ (наименование органа загса) ¦
¦ в) заявления матери от "__" ____ ____ года¦
¦ _______________________________________¦
¦ (подпись) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦20. Фамилия, имя, отчество, __________________________¦
¦ место жительства заявителя либо (подпись) ¦
¦ наименование и юридический адрес ¦
¦ организации, заявивших о рождении ¦
¦ ребенка ¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦21. Выдано свидетельство серия ______________ N _____________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦22. Иные сведения и служебные отметки ¦
L-----------------------------------------------------------------
Печать Специалист ________________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского
состояния Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния _________________
(подпись)
