Запись акта о расторжении брака
Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N ______
органа записи актов от "__" ____________________ ____ года
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
-----------------------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК ¦
+----------------------------------------T-----------------------+
¦ ОН ¦ ОНА ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦1. Фамилия ¦ ¦
¦ до расторжения брака ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦2. Фамилия ¦ ¦
¦ после расторжения брака ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦3. Имя ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦4. Отчество ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦5. Дата рождения "__" ________ ____ года¦"__" ________ ____ года¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦6. Место рождения ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦7. Гражданство ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦8. Национальность ¦ ¦
¦ (графа заполняется ¦ ¦
¦ по желанию заявителя) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦9. Дата прекращения брака "__" _______________ ____ года¦
+----------------------------------------------------------------+
¦10. Основание для государственной ¦
¦ регистрации расторжения брака: ¦
¦ ¦
¦ а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не¦
¦ достигших совершеннолетия ¦
¦ от "__" _____________ ____ года N __________ ¦
¦ ¦
¦ б) решение суда о расторжении брака __________________________¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ от "__" _____________ ____ года ¦
¦ ¦
¦ в) заявление одного из супругов и ¦
¦ решение суда ______________________________________________¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ от "__" _____________ ____ года ¦
¦ о признании _____________________ безвестно отсутствующим¦
¦ (Ф.И.О.) или недееспособным ¦
¦ (нужное подчеркнуть) ¦
¦ или приговор суда __________________________________________¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ от "__" _____________ ____ года ¦
¦ об осуждении ______________ к лишению свободы на ______ лет¦
¦ (Ф.И.О.) ¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦11. Дата составления и запись акта N ____________ ¦
¦ номер записи акта от "__" _________________ года¦
¦ о заключении брака ______________________________¦
¦ (наименование органа загса) ¦
+----------------------------------------T-----------------------+
¦12. Место жительства ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦13. Документы, удостоверяющие ¦ ¦
¦ личности ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ серия _____ N ________ ¦серия _____ N ________ ¦
¦ ______________________ ¦______________________ ¦
¦ (наименование органа, ¦(наименование органа, ¦
¦ выдавшего документ) ¦выдавшего документ) ¦
¦ "__" _______ ____ года ¦"__" _______ ____ года ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦14. Фамилия, имя, отчество, ¦
¦ место жительства заявителя ___________________________ ¦
¦ (подпись) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦15. Выдано свидетельство серия ____________ N ______________ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦16. Иные сведения и служебные отметки ¦
L-----------------------------------------------------------------
Печать Специалист ________________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского
состояния Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния _________________
(подпись)
