Запись акта о перемене имени
Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N _____
органа записи актов от "__" _________________ ____ года
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
------------------------------------T----------------------------¬
¦ ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ ¦ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦1. Фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦2. Имя ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦3. Отчество ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦4. Дата рождения "__" ________________________ ____ года ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦5. Место рождения ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦6. Дата составления запись акта N ____ от "__" ______ ____ года¦
¦ и номер записи __________________________________________ ¦
¦ акта о рождении (наименование органа загса) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦7. Гражданство ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦8. Национальность ¦
¦ (графа заполняется по желанию заявителя) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦9. Место жительства ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦10. Подпись лица, переменившего имя ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦11. Выдано свидетельство серия _____________ N ______________ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦12. Иные сведения и служебные отметки ¦
L-----------------------------------------------------------------
Печать Специалист ________________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского
состояния Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния _________________
(подпись)
