Заключение независимой военно-врачебной экспертизы
Приложение к Положению о независимой военно-врачебной экспертизе
Угловой штамп
медицинской организации
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
независимой военно-врачебной экспертизы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения освидетельствованного лица,
___________________________________________________________________________
воинское (специальное) звание, место службы, работы, учебы)
___________________________________________________________________________
(место жительства (пребывания) освидетельствованного лица)
освидетельствован в _______________________________________________________
(наименование медицинской организации, N лицензии
___________________________________________________________________________
на медицинскую деятельность с указанием соответствующих работ (услуг),
___________________________________________________________________________
орган, выдавший лицензию, дата выдачи)
с "__" ___________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
Цель проведения экспертизы ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные объективного исследования: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных,
инструментальных и др.): __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз и причинная связь полученного увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания <*>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _________ 20__ г.
Председательствующий на заседании комиссии:
__________________________ _______________ _________________________
(должность) (подпись) (ф.и.о.)
Эксперты:
__________________________ _______________ _________________________
(врачебная специальность) (подпись) (ф.и.о.)
__________________________ _______________ _________________________
(врачебная специальность) (подпись) (ф.и.о.)
Приложение: особое мнение эксперта ________________ ______________ на __ л.
(врачебная (ф.и.о.)
специальность)
Печать
медицинской
организации
--------------------------------
<*> В случаях, установленных Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123.
