Сведения о доходе семьи (приложение к заявлению о признании жителей города Москвы малоимущими)
Приложение 1 к Заявлению о признании жителей города Москвы малоимущими
СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ
Сообщаю, что за два последних календарных года (с ____________
по ___________) моя семья имела следующий доход:
----T-----------------------T-----------------T--------T--------------¬
¦N ¦Виды полученного дохода¦Кем получен доход¦Сумма ¦Название, ¦
¦п/п¦ ¦ ¦дохода ¦номер ¦
¦ ¦ ¦ ¦(руб., ¦и дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦коп.) ¦документа, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦на основании ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦которого ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦указан доход ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦1. ¦Доходы, полученные ¦1. ¦ ¦ ¦
¦ ¦в связи с трудовой ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельностью (все виды+-----------------+--------+--------------+
¦ ¦заработной платы, ¦2. ¦ ¦ ¦
¦ ¦денежного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вознаграждения, +-----------------+--------+--------------+
¦ ¦содержания) и ¦3. ¦ ¦ ¦
¦ ¦дополнительного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вознаграждения по всем +-----------------+--------+--------------+
¦ ¦местам работы. ¦4. ¦ ¦ ¦
¦ ¦Указываются начисленные¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦суммы после вычета ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦налогов и сборов +-----------------+--------+--------------+
¦ ¦в соответствии ¦5. ¦ ¦ ¦
¦ ¦с законодательством ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦2. ¦Денежное довольствие ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и иные выплаты ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦военнослужащим ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и приравненным к ним ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицам ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦ ¦Социальные выплаты ¦
+---+-----------------------T-----------------T--------T--------------+
¦3. ¦Пенсии ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦4. ¦Стипендии ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦5. ¦Пособие по безработице ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и другие выплаты ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦безработным ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦6. ¦Ежемесячное пособие ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на ребенка ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦7. ¦Иные социальные выплаты¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦ ¦Другие выплаты ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦8. ¦Алименты ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦9. ¦Оплата работ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦по договорам, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заключенным ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦в соответствии ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с гражданским ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦законодательством ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦10.¦Доходы от ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимательской ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности, в том ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦числе без образования ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦11.¦Доходы по акциям, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дивиденды, выплаты ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦по долевым паям и т.п. ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦12.¦Доходы от сдачи ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦в аренду (наем) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦недвижимого имущества, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦принадлежащего на праве¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦13.¦Проценты по вкладам ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦14.¦Другие доходы (указать ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦какие) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------------+--------+--------------+
¦ ¦Итого ¦
L---+------------------------------------------------------------------
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные
алименты в сумме _____________________ руб. ________________ коп.,
удерживаемые по __________________________________________________
(основание для удержания алиментов,
__________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений
подтверждаю.
Дата _____________________
Подпись заявителя ______________
Подписи совершеннолетних членов семьи ________________________
