Регистрационная карточка участника реестра негосударственных некоммерческих организаций, взаимодействующих с органами исполнительной власти города Москвы
Приложение 1 к Положению о Реестре негосударственных некоммерческих организаций, взаимодействующих с органами исполнительной власти города Москвы
-----------------T--T--T--T--T--T--¬ --------T--T--T--T--T--T--¬
¦Регистрационный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦номер: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+--+--+--+--+--+--- L-------+--+--+--+--+--+---
Заполняется членом рабочей группы при регистрации заявки
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА
УЧАСТНИКА РЕЕСТРА НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ НЕКОММЕРЧЕСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, ВЗАИМОДЕЙСТВУЮЩИХ С ОРГАНАМИ
ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ ГОРОДА МОСКВЫ
1. Полное название организации:
__________________________________________________________________
Дата Дата
регистрации: перерегистрации:
__________________________________________________________________
Юридический адрес организации:
__________________________________________________________________
Округ:
__________________________________________________________________
Фактический адрес организации:
__________________________________________________________________
Округ:
__________________________________________________________________
Почтовый адрес организации:
__________________________________________________________________
Телефон:
Факс:
__________________________________________________________________
Электронная почта:
Интернет-страница:
__________________________________________________________________
Руководитель организации, Ф.И.О.:
__________________________________________________________________
Должность:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон руководителя,
телефон моб.:
Факс:
Электронная почта:
__________________________________________________________________
Главный бухгалтер организации, Ф.И.О.:
__________________________________________________________________
Телефон:
Факс:
Электронная почта:
__________________________________________________________________
ИНН организации:
__________________________________________________________________
КПП организации:
__________________________________________________________________
Банк получателя:
__________________________________________________________________
БИК:
__________________________________________________________________
ОКПО:
__________________________________________________________________
ОКВЭД:
__________________________________________________________________
2. Форма взаимодействия с органами исполнительной власти
города Москвы:
(с кем осуществляется взаимодействие и в какой форме: грант;
целевая социальная программа, социальный заказ и другие формы
взаимодействия в соответствии с Законом города Москвы от 12 июля
2006 г. N 38; с приложением подтверждающих документов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Направления сферы деятельности организации (по уставу):
(укажите только главные позиции, но не более трех)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Категории получателей помощи:
__________________________________________________________________
(укажите основные категории с указанием количества)
__________________________________________________________________
5. Краткое описание основных направлений фактической
деятельности организации:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Перечень реализуемых социальных программ (проектов) с
органами исполнительной власти города Москвы за последние 3 года
(указать название программы, с каким органом власти реализуется,
сроки реализации, основные цели, территорию реализации, ожидаемые
результаты):
__________________________________________________________________
-----------T----------T----------T------------T-----------T------¬
¦Название ¦Цели ¦Срок ¦Территория ¦Ожидаемые ¦Орган ¦
¦программы ¦программы ¦реализации¦деятельности¦результаты ¦власти¦
¦ ¦ ¦ ¦по программе¦ ¦ ¦
+----------+----------+----------+------------+-----------+------+
+----------+----------+----------+------------+-----------+------+
+----------+----------+----------+------------+-----------+------+
L----------+----------+----------+------------+-----------+-------
7. Перечень программ, реализуемых организацией (за последние 3
года):
----T---------T---------T----------T----------T-----------T------¬
¦N ¦Название ¦Цели ¦Ожидаемые ¦Территория¦Общий ¦Срок ¦
¦п/п¦программы¦программы¦результаты¦деятель- ¦бюджет ¦реали-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ности по ¦программы ¦зации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦программе ¦(тыс. руб.)¦ ¦
L---+---------+---------+----------+----------+-----------+-------
8. Перечень благотворительных акций, "круглых столов" и других
мероприятий, проведенных с участием органов исполнительной власти
города Москвы:
__________________________________________________________________
9. Собственные ресурсы организации:
__________________________________________________________________
В том числе:
- площадь занимаемого помещения (кв. м);
__________________________________________________________________
- основание пользования помещением (аренда, собственность,
субаренда и т.д. с приложением документов);
- собственник помещения;
__________________________________________________________________
- среднесписочная численность оплачиваемого персонала
(за последний год);
- среднесписочная численность постоянных добровольцев
(за последний год);
- сведения о наличии действующих лицензий;
- опыт и характер сотрудничества с органами власти города Москвы;
- сведения о наличии наград и дипломов и иные сведения.
__________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя организации ________________
(подпись)
Печать организации
