Путевка в стационарное учреждение социального обслуживания
Приложение 4 к Регламенту подготовки Департаментом социальной защиты населения города Москвы и управлениями социальной защиты населения районов города Москвы путевки в стационарные учреждения социального обслуживания
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ¦ ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
Департамент социальной защиты населения ¦ Департамент социальной защиты населения
города Москвы ¦ города Москвы
Путевка (корешок N ___) ¦ Путевка (корешок N ___)
¦
_________________________________________________ ¦ ________________________________________________
(наименование учреждения) ¦ (наименование учреждения)
¦
Адрес учреждения: _______________________________ ¦ Адрес учреждения: ______________________________
_________________________________________________ ¦
_________________________________________________ ¦
¦
Фамилия, имя, отчество __________________________ ¦ Фамилия, имя, отчество _________________________
(гражданина, поступающего ¦ (гражданина, поступающего
_________________________________________________ ¦ ________________________________________________
в учреждение) ¦ в учреждение)
Год рождения _______ Группа инвалидности ________ ¦ Год рождения _______ Группа инвалидности _______
¦
Адрес регистрации: ______________________________ ¦ Адрес регистрации: _____________________________
_________________________________________________ ¦ ________________________________________________
(по месту жительства) ¦ (по месту жительства)
¦
Форма проживания в учреждении: _________________ ¦ Форма проживания в учреждении: _________________
(постоянно, ¦ (постоянно,
временно) ¦ временно)
¦
Заключение о нуждаемости в стационарной ¦ Заключение о нуждаемости в стационарной
медико-социальной помощи _______________________ ¦ медико-социальной помощи _______________________
¦
Управление социальной ¦ Управление социальной
защиты населения района ___________ города Москвы.¦ защиты населения района _______ города Москвы.
Дата поступления ¦ Дата поступления
документов в __________ Регистрационный N ______¦ документов в ____________ Регистрационный N ____
Департамент социальной ¦ Департамент социальной
защиты населения ¦ защиты населения
города Москвы ¦ города Москвы
¦
Решение комиссии Департамента социальной защиты ¦ Решение комиссии Департамента социальной защиты
населения города Москвы ¦ населения города Москвы
¦
Дата __________ N протокола ______________ ¦ Дата __________ N протокола ______________
¦
Заместитель председателя комиссии - ____________ ¦ Заместитель председателя комиссии - ____________
Подпись ____________________________________ ¦ Подпись ____________________________________
(наименование должности, расшифровка ¦ (наименование должности, расшифровка
подписи) ¦ подписи)
¦
Член комиссии - ________________________________ ¦ Член комиссии - _______________________________
Подпись ____________________________________ ¦ Подпись ____________________________________
(наименование должности, расшифровка ¦ (наименование должности, расшифровка
подписи) ¦ подписи)
¦
Дата выписки путевки ____________________________ ¦ Дата выписки путевки ___________________________
(путевка действительна ¦ (путевка действительна
в течение 30 дней) ¦ в течение 30 дней)
¦
¦ Примечание. При поступлении необходимо иметь:
¦ 1) паспорт;
¦ 2) результаты баканализа на
¦ кишечную группу и анализа на
¦ дифтерию сроком давности не более
¦ 7 дней;
¦ 3) справку бюро МСЭ;
¦ 4) страховое св-во госуд. пенс.
¦ страхования;
¦ 5) карточку медицинского страхования;
¦ 6) социальную карту москвича;
¦ 7) пенсионное удостоверение.
Исп.: _________________________________________ ¦ Исп.: ________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество) ¦ (должность, фамилия, имя, отчество)
