Образец заявления на получение путевки в стационарное учреждение социального обслуживания (заполняется на детей, имеющих родителей)
Приложение 2 к Регламенту подготовки Департаментом социальной защиты населения города Москвы и управлениями социальной защиты населения районов города Москвы путевки в стационарные учреждения социального обслуживания
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
(заполняется на детей, имеющих родителей)
В Управление социальной защиты населения района
_________________________________ города Москвы
от ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: ___________________
______________________________________________,
тел. __________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить путевку моему ребенку _________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, год рождения)
на ___________________ проживание в детском доме-интернате _______
(постоянное,
временное,
5-дневное, дневное)
__________________________________________________________________
(при желании указать номер или название учреждения)
Мне известно, что стационарное социальное обслуживание
производится на основании договора с оплатой в размере не более
75%, а при 5-дневном пребывании - не более 50% суммы пенсии,
который обязуюсь заключить при поступлении.
Сведения о родственниках (указать степень родства, фамилию,
имя, отчество, возраст, домашний адрес, телефон) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С условиями приема и выписки, правилами проживания и видами
услуг, оказываемых стационарными учреждениями социального
обслуживания, ознакомлен(а).
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие
на обработку в установленном порядке моих персональных данных в
целях подготовки и выдачи мне путевки и последующего стационарного
социального обслуживания.
Согласен(на) на истребование персональных данных (единого
жилищного документа) из районного отдела ГУ ЕИРЦ АО. Необходимые
документы на ______ листах прилагаю.
Дата заявления: Подписи родителей (законных представителей):
__________________ ____________________________________________
____________________________________________
Личные подписи родителей (законных представителей) ребенка
заверяю.
Печать Управления социальной защиты населения
района _____________ города Москвы.
Подпись __________________________________________________________
(наименование должности, расшифровка подписи)
__________________________________________________________________
Заявление и документы на _________ листах для оформления путевки в
стационарное учреждение социального обслуживания гр. _____________
(фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество ребенка)
принял _________ 200_ г.
Подпись специалиста управления социальной защиты населения района
города Москвы ____________________________________________________
(наименование должности, подпись, расшифровка
подписи)
