Образец заявления на получение путевки в стационарное учреждение социального обслуживания (заполняется на дееспособных совершеннолетних граждан)
Приложение 1 к Регламенту подготовки Департаментом социальной защиты населения города Москвы и управлениями социальной защиты населения районов города Москвы путевки в стационарные учреждения социального обслуживания
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
(заполняется на дееспособных совершеннолетних граждан)
В Управление социальной защиты населения района
_________________________________ города Москвы
от ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: ___________________
______________________________________________,
тел. __________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить путевку на _______________________ проживание в
(постоянное, временное,
5-дневное)
учреждении стационарного социального обслуживания ________________
(при желании
указать
конкретное
учреждение)
Мне известно, что стационарное социальное обслуживание
производится на основании договора с оплатой в размере не более
75%, а при 5-дневном пребывании - не более 50% суммы пенсии,
который обязуюсь заключить при поступлении.
Сведения о родственниках (указать степень родства, фамилию,
имя, отчество, возраст, домашний адрес, телефон) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С условиями приема и выписки, правилами проживания и видами
услуг, оказываемых стационарными учреждениями социального
обслуживания, ознакомлен(а).
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие
на обработку в установленном порядке моих персональных данных в
целях подготовки и выдачи мне путевки и последующего стационарного
социального обслуживания.
Согласен(на) на истребование персональных данных (единого
жилищного документа) из районного отдела ГУ ЕИРЦ АО. Необходимые
документы на ______ листах прилагаю.
Дата заявления: Личная подпись заявителя
_______________ _______________________
Личную подпись заявителя заверяю.
Подпись __________________________________________________________
(наименование должности, расшифровка подписи)
М.П.
__________________________________________________________________
Заявление и документы на _________ листах для оформления путевки в
стационарное учреждение социального обслуживания гр. _____________
принял _________ 200__ г.
Подпись специалиста управления социальной защиты населения района
______________ города Москвы _____________________________________
(наименование должности, подпись,
расшифровка подписи)
