Образец заявления для выплаты единовременного пособия и (или) единовременной компенсационной выплаты в связи с рождением ребенка

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                           Начальнику Управления социальной защиты

                           населения района _______________ города

                           Москвы

от _______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства (по паспорту) _____________________________

(фактического проживания)_________________________________________

____________________________________________, тел. _______________

------------T--------------T---------T-------------T------------¬

¦Паспортные ¦Серия         ¦         ¦Дата выдачи  ¦            ¦

¦данные     +--------------+---------+-------------+------------+

¦родителя   ¦Номер         ¦         ¦Дата рождения¦            ¦

¦(заявителя)+--------------+---------+-------------+------------+

¦           ¦Кем выдан     ¦                                    ¦

¦           +--------------+---------T-------------T------------+

¦           ¦Код           ¦         ¦Гражданство  ¦            ¦

¦           ¦подразделения ¦         ¦             ¦            ¦

¦           ¦ОВД           ¦         ¦             ¦            ¦

¦           +--------------+---------+-------------+------------+

¦           ¦Место рождения¦         ¦             ¦            ¦

L-----------+--------------+---------+-------------+-------------

Фамилия, имя, отчество другого родителя ________________________

Адрес места жительства _________________________________________

________________________________________________________________

------------T--------------T---------T-------------T------------¬

¦Паспортные ¦Серия         ¦         ¦Дата выдачи  ¦            ¦

¦данные     +--------------+---------+-------------+------------+

¦другого    ¦Номер         ¦         ¦Дата рождения¦            ¦

¦родителя   +--------------+---------+-------------+------------+

¦           ¦Кем выдан     ¦                                    ¦

¦           +--------------+---------T-------------T------------+

¦           ¦Код           ¦         ¦Гражданство  ¦            ¦

¦           ¦подразделения ¦         ¦             ¦            ¦

¦           ¦ОВД           ¦         ¦             ¦            ¦

¦           +--------------+---------+-------------+------------+

¦           ¦Место рождения¦         ¦             ¦            ¦

L-----------+--------------+---------+-------------+-------------

Адреса родителей и данные их паспортов сверены ___________________

                                                    (подпись

                                                   специалиста

                                                   управления

                                                социальной защиты

                                                населения района

                                                 города Москвы)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

             О НАЗНАЧЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ ВЫПЛАТ НА РЕБЕНКА

Прошу

назначить ________________________________________________________

______________________________________________________ на ребенка:

                (вид денежной выплаты)

------------------------------------T---------------------------¬

¦Фамилия, имя, отчество ребенка     ¦Число, месяц и год рождения¦

+-----------------------------------+---------------------------+

¦1.                                 ¦                           ¦

+-----------------------------------+---------------------------+

¦2.                                 ¦                           ¦

+-----------------------------------+---------------------------+

¦3.                                 ¦                           ¦

+-----------------------------------+---------------------------+

¦4.                                 ¦                           ¦

+-----------------------------------+---------------------------+

¦5.                                 ¦                           ¦

L-----------------------------------+----------------------------

Единовременное пособие при рождении ребенка назначается __________

                                                        (по месту

__________________________________________________________________

    работы (учебы, службы) матери или отца, неработающим - в

   управлении социальной защиты населения района города Москвы)

Ранее  денежная  выплата   на   детей  не  назначалась/назначалась

(указать, где и на каких детей) __________________________________

    Сведения   о   составе  семьи  и  ее  доходе,  необходимые для

назначения  ежемесячного пособия на ребенка,  прилагаю. С порядком

учета  дохода,  дающего право на получение ежемесячного пособия на

ребенка, ознакомлен(а).

__________________________________________________________________

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________________

Регистрационный номер заявления __________________________________

----------------------T---------------T--------------------------¬

¦Количество документов¦Дата           ¦Принял (фамилия, имя,     ¦

¦                     ¦               ¦отчество, подпись)        ¦

+---------------------+---------------+--------------------------+

¦                     ¦               ¦                          ¦

L---------------------+---------------+---------------------------

    Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение  10

дней со дня представления в управление социальной защиты населения

района города Москвы  всех  документов. Я  бессрочно  и безотзывно

согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение

органами  социальной  защиты  населения  проверки  указанных  мною

сведений о  составе  семьи,  месте ее проживания и доходах каждого

члена  семьи. В  случае  проведения  такой  проверки  меня об этом

уведомят. Обязуюсь   сообщить  в  управление   социальной   защиты

населения района города Москвы в месячный срок обо всех изменениях

в семье,  влияющих  на право  и размер денежной выплаты (помещение

детей в детские  учреждения на полное государственное обеспечение,

перемена   места  жительства,  усыновление  ребенка,  установление

отцовства  в  отношении  ребенка,  получение  пенсии  и   др.),  о

получении  денежных  выплат другим родителем, о получении денежных

средств  на  содержание  на  ребенка,  находящегося  под   опекой.

Управление социальной защиты населения района города Москвы вправе

при  наличии   необходимой   информации   пересмотреть  право   на

ежемесячное   пособие  на  ребенка  и  его размер, известив меня о

принятом  решении. Об изменении дохода, дающего право на получение

ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.

    Подпись заявителя _________________________

------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

----------------------------------------------------------------¬

¦Перечень представленных документов                             ¦

+--------------------------------T------------------------------+

¦1. Заявление, шт.               ¦6.                            ¦

¦                                ¦шт.                           ¦

+--------------------------------+------------------------------+

¦2. Копия свидетельства о        ¦7.                            ¦

¦рождении ребенка, шт.           ¦шт.                           ¦

+--------------------------------+------------------------------+

¦3. Справка с места жительства   ¦8.                            ¦

¦ребенка, шт.                    ¦шт.                           ¦

+--------------------------------+------------------------------+

¦4. Выписка из трудовой книжки,  ¦9.                            ¦

¦шт.                             ¦шт.                           ¦

+--------------------------------+------------------------------+

¦5. Справка с места работы,      ¦10.                           ¦

¦шт.                             ¦шт.                           ¦

+--------------------------------+--------------T---------------+

¦Предупрежден(а) о необходимости ¦Дата          ¦Подпись        ¦

¦дополнительно представить       ¦представления ¦заявителя      ¦

+--------------------------------+--------------+---------------+

¦1.                              ¦              ¦               ¦

+--------------------------------+--------------+---------------+

¦2.                              ¦              ¦               ¦

+--------------------------------+--------------+---------------+

¦3.                              ¦              ¦               ¦

+--------------------------------+--------------+---------------+

¦Прошу запросить недостающие     ¦Дата получения¦Подпись        ¦

¦документы                       ¦              ¦специалиста    ¦

¦                                ¦              ¦управления     ¦

¦                                ¦              ¦социальной     ¦

¦                                ¦              ¦защиты         ¦

¦                                ¦              ¦населения      ¦

¦                                ¦              ¦района города  ¦

¦                                ¦              ¦Москвы         ¦

+--------------------------------+--------------+---------------+

¦1.                              ¦                              ¦

+--------------------------------+------------------------------+

¦2.                              ¦                              ¦

+--------------------------------+------------------------------+

¦3.                              ¦                              ¦

+--------------------------------+------------------------------+

¦4.                              ¦                              ¦

+--------------------------------+------------------------------+

¦5.                              ¦                              ¦

L--------------------------------+-------------------------------

                   Сведения о составе семьи

    (указываются только родители и их несовершеннолетние дети)

-----------T--------T--------T---------T-----------T------------¬

¦Фамилия,  ¦Дата    ¦Место   ¦Граж-    ¦Степень    ¦Отношение   ¦

¦имя,      ¦рождения¦рождения¦данство  ¦родства    ¦к работе,   ¦

¦отчество  ¦        ¦        ¦         ¦           ¦учебе       ¦

¦члена     ¦        ¦        ¦         ¦           ¦            ¦

¦семьи     ¦        ¦        ¦         ¦           ¦            ¦

+----------+--------+--------+---------+-----------+------------+

¦1.        ¦        ¦        ¦         ¦           ¦            ¦

+----------+--------+--------+---------+-----------+------------+

¦2.        ¦        ¦        ¦         ¦           ¦            ¦

+----------+--------+--------+---------+-----------+------------+

¦3.        ¦        ¦        ¦         ¦           ¦            ¦

+----------+--------+--------+---------+-----------+------------+

¦4.        ¦        ¦        ¦         ¦           ¦            ¦

+----------+--------+--------+---------+-----------+------------+

¦5.        ¦        ¦        ¦         ¦           ¦            ¦

+----------+--------+--------+---------+-----------+------------+

¦6.        ¦        ¦        ¦         ¦           ¦            ¦

+----------+--------+--------+---------+-----------+------------+

¦7.        ¦        ¦        ¦         ¦           ¦            ¦

L----------+--------+--------+---------+-----------+-------------

                  Сведения о доходе семьи

        (заполняются при отсутствии справок с места работы)

  Сообщаю, что за три последних календарных месяца (с ___ по ____)

я/моя семья имел(а) следующий доход:

----T----------------------T-------------------T-----------------¬

¦N  ¦Вид деятельности      ¦Кем получен доход  ¦Сумма дохода     ¦

+---+----------------------+-------------------+-----------------+

¦1  ¦                      ¦                   ¦                 ¦

+---+----------------------+-------------------+-----------------+

¦2  ¦                      ¦                   ¦                 ¦

+---+----------------------+-------------------+-----------------+

¦3  ¦                      ¦                   ¦                 ¦

+---+----------------------+-------------------+-----------------+

¦4  ¦                      ¦                   ¦                 ¦

+---+----------------------+-------------------+-----------------+

¦   ¦Итого                                                       ¦

L---+-------------------------------------------------------------

  Денежную выплату прошу выплачивать через кредитное учреждение:

__________________________________________________________________

Дата ________________________ Подпись заявителя __________________