Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв
ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОДГОТОВКУ И ВЫДАЧУ
УДОСТОВЕРЕНИЯ ПОДВЕРГШЕГОСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ
ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ
И ПОЛУЧИВШЕГО СУММАРНУЮ ЭФФЕКТИВНУЮ ДОЗУ ОБЛУЧЕНИЯ
СВЫШЕ 5 сЗв
Начальнику Управления социальной
защиты населения района ________
__________________ города Москвы
от _____________________________
(фамилия)
_______________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
________________________________
________________________________
Вид документа, удостоверяющего
личность, ______________________
серия _____ N __________________
выдан __________________________
(кем, когда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать мне удостоверение подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв на основании следующих документов:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения района ________________________ города Москвы моих персональных данных в целях подготовки и выдачи мне удостоверения подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв.
"___" _____________ 200__ г. Подпись ______________
