Акт сверки начисленной и внесенной платы за жилое помещение и коммунальные услуги на территории города Москвы
Приложение 6 к Порядку организации работы по сбору задолженности по оплате жилого помещения, коммунальных и прочих услуг с плательщиков - физических лиц
АКТ
СВЕРКИ НАЧИСЛЕННОЙ И ВНЕСЕННОЙ ПЛАТЫ ЗА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ
И КОММУНАЛЬНЫЕ УСЛУГИ
Москва "____" _______ 200_ года
Гражданин ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
паспорт серии _____ N ________ выдан ______________________________________
"___" ________ ____ года, проживающий по адресу: __________________________
(индекс, город)
__________________________________________________________________________,
(улица, дом, корпус, строение, квартира, домашний
и рабочий/мобильный телефоны)
с одной стороны, и _______________________________________________________,
(указать полное наименование ГУ ИС, филиала ГУ ГЦЖС)
именуемое в дальнейшем "ГУ ИС", в лице ___________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ________________________________________________,
(устава, доверенности, N и дата)
с другой стороны, настоящим Актом подтверждают, что:
по состоянию на "___" ________ 200_ года у гражданина _____________________
__________________________ имеется задолженность по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг в общей сумме _____________ (________________________)
рублей, из которых:
--------------------------T------------------T--------------------¬
¦Услуга, по оплате которой¦Период образования¦Размер задолженности¦
¦имеется задолженность ¦задолженности ¦ ¦
+-------------------------+------------------+--------------------+
¦1. Наем ¦Январь 2004 года ¦XXX,XX руб. ¦
¦ +------------------+--------------------+
¦ ¦Апрель 2006 года ¦XXX,XX руб. ¦
+-------------------------+------------------+--------------------+
¦2. Водоотведение ¦Апрель 2006 года ¦XXX,XX руб. ¦
+-------------------------+------------------+--------------------+
¦3. ... ¦... ¦... ¦
+-------------------------+------------------+--------------------+
¦Итого ¦ ¦XXX,XX руб. ¦
L-------------------------+------------------+---------------------
С расчетом размера имеющейся задолженности согласен __________ (__________)
(подпись, фамилия И.О.
гражданина)
"___" _________ 200_ года
Подписи сторон:
Гражданин ГУ ИС
__________________________________ _____________________________________
Адрес: ___________________________ Адрес: ______________________________
Телефон: _________________________ Телефон/факс: _______________________
____________ (___________________) ____________ (______________________)
М.П.
