Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения перенесшего(ей) лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом
ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОДГОТОВКУ И ВЫДАЧУ УДОСТОВЕРЕНИЯ
ПЕРЕНЕСШЕГО(ЕЙ) ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ ИЛИ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ; СТАВШЕГО ИНВАЛИДОМ
Начальнику Управления социальной защиты
населения района _______________________
__________________________ города Москвы
от _____________________________________
(фамилия)
_______________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
________________________________________
________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность,
___________ серия ________ N ___________
выдан __________________________________
(кем, когда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать мне удостоверение перенесшего(ей) лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом на основании следующих документов:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения района _______________________ города Москвы моих персональных данных в целях подготовки и выдачи мне удостоверения перенесшего(ей) лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом.
"___" ______________ 20__ г. Подпись _________________
