Образец заявления на получение путевки в стационарное учреждение социального обслуживания (заполняется на детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
Приложение 3 к Регламенту подготовки Департаментом социальной защиты населения города Москвы и управлениями социальной защиты населения районов города Москвы путевки в стационарные учреждения социального обслуживания
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
(заполняется на детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей)
В Управление социальной защиты населения района
_________________________________ города Москвы
от ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: ___________________
_______________________________________________
______________________________________________,
тел. __________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить путевку _______________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, год рождения)
на ___________________________ проживание в детском доме-интернате
(указать форму проживания)
____________________________________________________
(при желании указать номер или название учреждения)
Сведения о ближайших родственниках (указать степень родства,
фамилию, имя, отчество, возраст, домашний адрес, телефон) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Необходимые документы на _____ листах прилагаются.
Дата заявления: Подпись:
__________________ _____________________________
_____________________________
Печать Управления социальной защиты населения района _____________
города Москвы.
Подпись _________________________________________________________
(наименование должности, расшифровка подписи)
__________________________________________________________________
Заявление и документы на ____ листах для оформления путевки в
стационарное учреждение социального обслуживания _________________
(фамилия, имя,
отчество ребенка)
принял _________ 200_ г.
Подпись специалиста управления социальной защиты населения
района _______________ города Москвы
__________________________________________________________________
(наименование должности, расшифровка подписи)
