Карточка учета подобранной безнадзорной собаки

Образец бланка

-----------------------------------------------------------------¬

¦                       ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ                     ¦

¦  Управление жилищно - коммунального хозяйства и благоустройства¦

¦                                                                ¦

¦          Карточка учета подобранной безнадзорной собаки        ¦

¦                                                                ¦

¦Место находки (отлова) собаки __________________________________¦

¦Дата находки (отлова) _____________ Время обнаружения __________¦

¦Лицо, обнаружившее собаку:______________________________________¦

¦                            (Ф.И.О. или название организации)   ¦

¦Порода (б/п) __________________________ Пол (коб.сука) _________¦

¦Предполагаемый возраст _____________ Окрас _____________________¦

¦Особые приметы _________________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦Наличие идентификационных меток: ________________________       ¦

¦                                 ________________________       ¦

¦Дополнительные сведения о животном _____________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦Дата и время передачи информации в ГСИЦ ______________/_________¦

¦                                            (дата)      (время) ¦

¦Лицо, ответственное за передачу информации: ____________________¦

¦                                                 (Ф.И.О.)       ¦

¦Оператор ГСИЦ: ________________/__________________________/     ¦

¦                   (подпись)             (Ф.И.О.)               ¦

¦                                                                ¦

¦---------------------------------------------------------------¬¦

¦¦Собака передана:   прежнему владельцу                   новому¦¦

¦¦                                          (нужное подчеркнуть)¦¦

¦¦Дата и цель передачи _________________________________________¦¦

¦¦Владелец: ____________________________________________________¦¦

¦¦                  (Ф.И.О., название организации)              ¦¦

¦¦Паспорт: _________ (серия) __________ (номер)                 ¦¦

¦¦Адрес: _______________________________________________________¦¦

¦¦Контактный телефон: ____________________________              ¦¦

¦L---------------------------------------------------------------¦

¦                                                                ¦

¦Животное привито: ______________________________________________¦

¦                      (дата, тип вакцины, печать ветврача)      ¦

¦Стерилизация произведена: ______________________________________¦

¦                             (дата, печать ветврача, название   ¦

¦________________________________________________________________¦

¦                    организации)                                ¦

¦Регистрационное свидетельство и удостоверение выданы: __________¦

¦______________.                                                 ¦

¦(дата выдачи)                                                   ¦

¦Регистрационный (учетный) номер ______________/_________________¦

¦Идентификационный номер ________________________________________¦

¦Организация, осуществившая регистрацию _________________________¦

L-----------------------------------------------------------------