Историческая справка
Приложение 6 к Положению о городском реестре недвижимого культурного наследия
-------¬
¦ Герб ¦
¦Москвы¦
L-------
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ПО КУЛЬТУРНОМУ НАСЛЕДИЮ ГОРОДА МОСКВЫ
(МОСКОМНАСЛЕДИЕ)
__________________________________________________________________
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
"___" _______ 20_ г. _______________________________________
N ________________ (полное наименование лица, направившего
_______________________________________
обращение)
Настоящая историческая справка выполнена на основании данных
государственного учета объектов, представляющих
историко-культурную ценность, по состоянию на "__" _______ 20__ г.
в соответствии с обращением ______________________________________
(указать заявителя, дату и номер
__________________________________________________________________
обращения, в соответствии с которым сформирована настоящая
__________________________________________________________________
историческая справка)
на объект ________________________________________________________
(указать охранный статус, вид, категорию и наименование
_________________________________________________________________,
объекта, включая его датировку и авторство)
расположенный ____________________________________________________
(местонахождение (адрес) объекта)
__________________________________________________________________
1. Исторические сведения об объекте: _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Характер современного использования объекта: ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Перечень информационных источников, использованных при
подготовке настоящей исторической справки: _______________________
__________________________________________________________________
Приложения:
1. Акт сдачи-приемки информационной услуги от "__" ____ 20_ г.
N ______ - на ___ л.
2. Дополнительные сведения об объекте - на ____ л.
Председатель __________________________ (_______________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
"____" ___________ 20__ г. М.П.
Руководитель структурного
подразделения _____________ (________________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
Ответственный исполнитель _____________ (_______________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
