Информация о благотворительной деятельности организации города Москвы
Приложение 2 к Положению о Реестре негосударственных некоммерческих организаций, взаимодействующих с органами исполнительной власти города Москвы
ИНФОРМАЦИЯ
О БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ
1. Полное название организации:
__________________________________________________________________
2. Название программы:
__________________________________________________________________
3. В рамках какой городской программы реализуется программа (если
таковая имеется):
__________________________________________________________________
4. Социальная значимость программы:
__________________________________________________________________
5. Направление деятельности по программе (цели, задачи программы):
__________________________________________________________________
6. Категории получателей помощи, количество благополучателей:
__________________________________________________________________
7. Краткое описание механизма реализации программы:
__________________________________________________________________
8. Сроки выполнения программы (проекта):
__________________________________________________________________
9. Территория реализации программы (указать округ, район):
__________________________________________________________________
10. Руководитель организации (Ф.И.О.):
__________________________________________________________________
11. Руководитель программы (Ф.И.О.):
12. Профессиональные данные руководителя программы:
__________________________________________________________________
13. Перечень мероприятий по программе: Сроки реализации:
(кратко)
__________________________________________________________________
14. Ожидаемые результаты по реализации программы (количественные и
качественные показатели):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Критерии оценки эффективности реализации программы (проекта):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Соисполнители по программе (проекту) и их участие (если
имеются):
__________________________________________________________________
------T-----------------T---------------------T------------------¬
¦N ¦Наименование ¦Перечень ¦Объем ¦
¦п/п ¦организации ¦выполняемых работ ¦финансирования ¦
¦ ¦ ¦ ¦(тыс. руб.) ¦
L-----+-----------------+---------------------+-------------------
17. Источники финансирования программы (проекта):
-------T-------------------T---------T---------------------------¬
¦N ¦Наименование ¦Общий ¦В том числе по источникам ¦
¦п/п ¦мероприятия ¦объем +------------T--------------+
¦ ¦ ¦расходов ¦Собственные ¦Средства ¦
¦ ¦ ¦ ¦средства ¦спонсоров и ¦
¦ ¦ ¦ ¦организации ¦благотворите- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лей ¦
+------+-------------------+---------+------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
L------+-------------------+---------+------------+---------------
18. Собственные материально-технические ресурсы организации,
используемые для реализации программы (проекта):
(наличие собственного помещения, наличие основных средств и
оборудования, труд добровольцев в денежном выражении и др.)
-----T------------------T---------------------T------------------¬
¦N ¦Наименование ¦Количество единиц ¦Общая стоимость ¦
¦п/п ¦ресурса ¦ ¦(тыс. руб.) ¦
L----+------------------+---------------------+-------------------
19. Взаимодействие с органами местного самоуправления:
Ф.И.О. руководителя организации ________________
(подпись)
Ф.И.О. руководителя программы ________________
(подпись)
Печать организации
