Заявление физического или юридического лица в службу "одного окна" управы района

Образец 3

--------------------------¬

¦                         ¦ В управу района ______________________

¦                         ¦ от ___________________________________

¦                         ¦        (фамилия, имя, отчество)

¦                         ¦ адрес: _______________________________

¦Место штампа службы      ¦             (юридический адрес

¦"одного окна" управы     ¦ ______________________________________

¦района                   ¦          либо место регистрации)

¦                         ¦ контактный телефон: __________________

¦                         ¦ Документ, удостоверяющий личность:

¦                         ¦ ______________________________________

¦                         ¦      (вид документа, номер, кем

¦                         ¦ ______________________________________

¦                         ¦              и когда выдан)

¦                         ¦

L--------------------------

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  Вас  согласовать  проведение  работ  по благоустройству

территории _______________________________________________________

на объекте _______________________________________________________

                      (наименование объекта, адрес)

__________________________________________________________________

    Название организации (для юридического лица) _________________

                                                   (реквизиты,

__________________________________________________________________

                          адрес, телефон)

    Ф.И.О. заявителя (для физического лица) ______________________

                                              (паспортные данные,

__________________________________________________________________

                             адрес, телефон)

    Представитель заявителя ______________________________________

                                 (Ф.И.О., паспортные данные

__________________________________________________________________

                         доверенного лица)

    Доверенность на оформление и получение документов N __________

от "_______" __________ г.

    Контактный телефон,  фактическое место размещения (проживания)

__________________________________________________________________

                (заявителя или доверенного лица)

    Обязуюсь:

    Осуществлять  работы  в  соответствии  с утвержденным проектом

(проектной документацией).

    Обеспечить   свободный   доступ   к   месту  проведения  работ

должностных  лиц  территориальных  органов  исполнительной  власти

либо уполномоченного ими органа для проверки хода работ.

    Осуществлять   работы  в  установленные  графиком  сроки  и  с

соблюдением согласованного режима проведения работ.

Подпись _________________                Дата ____________________

    Приложение: комплект документов, представляемый заявителем.

Расписка о получении _________________     Дата __________________

Оборотная сторона заявления

ПЕРЕЧЕНЬ

ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ ЗАЯВИТЕЛЕМ ПРИ ОФОРМЛЕНИИ

РЕШЕНИЯ УПРАВЫ РАЙОНА О СОГЛАСОВАНИИ ПРОВЕДЕНИЯ РАБОТ

ПО БЛАГОУСТРОЙСТВУ ТЕРРИТОРИИ

-----------------------------------------------------------T----------¬

¦Перечень предоставляемых заявителем документов            ¦Количество¦

¦                                                          ¦листов    ¦

+----------------------------------------------------------+----------+

¦1. Заявление по установленной форме в управу района       ¦          ¦

¦о намерении проведения благоустройства территории         ¦          ¦

+----------------------------------------------------------+----------+

¦2. Доверенность от физического или юридического лица      ¦          ¦

¦на получение разрешительного документа (в случае, если    ¦          ¦

¦заявителем является представитель физического или         ¦          ¦

¦юридического лица)                                        ¦          ¦

+----------------------------------------------------------+----------+

¦3. Документы, подтверждающие полномочия руководителя      ¦          ¦

¦юридического лица (в случае, если представление           ¦          ¦

¦заявления осуществляется непосредственно им)              ¦          ¦

+----------------------------------------------------------+----------+

¦4. Документ, удостоверяющий личность заявителя            ¦          ¦

+----------------------------------------------------------+----------+

¦5. Копия свидетельства о регистрации юридического лица,   ¦          ¦

¦заверенная в установленном порядке                        ¦          ¦

+----------------------------------------------------------+----------+

¦6. Документ, являющийся основанием для оформления         ¦          ¦

¦документации на проведение работ                          ¦          ¦

+----------------------------------------------------------+----------+

¦7. Согласование балансодержателя (по объектам             ¦          ¦

¦государственной и городской собственности), оформленное   ¦          ¦

¦в установленном законодательством порядке                 ¦          ¦

+----------------------------------------------------------+----------+

¦8. Согласование собственника объекта недвижимости,        ¦          ¦

¦оформленное в установленном законодательством порядке     ¦          ¦

+----------------------------------------------------------+----------+

¦9. Проектная документация, подготовленная и оформленная   ¦          ¦

¦в соответствии с предполагаемым видом работ,              ¦          ¦

¦согласованная и утвержденная в установленном порядке      ¦          ¦

+----------------------------------------------------------+----------+

¦10. График производства работ                             ¦          ¦

L----------------------------------------------------------+-----------