Заявление о предоставлении топливной карты владельцам малолитражных автомобилей города Москвы
Приложение 2 к Распоряжению Правительства Москвы от 5 ноября 2008 г. N 2591-РП
В Департамент транспорта
и связи города Москвы
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ТОПЛИВНОЙ КАРТЫ
Я, _______________________________________________,
предоставляя нижеследующие данные, прошу выдать
топливную карту
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
_____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата и место рождения _____________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, __________________ серия ______ N ______
от "____" ______________ ______ выдан _____________________________________
Проживающий __________________________, ул. _______________________________
д. ____, корп. ____, кв. _____
Гражданство _____ ИНН (при наличии) ____________ Пол ____ Телефон _________
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ
Марка, модель __________ Рабочий объем двигателя (куб. см) ___________
Год выпуска __________ Масса без нагрузки, kg ______________________
Идентификационный номер (VIN) Экологический класс _________________________
____________________________
Паспорт ТС _____ ____________ от "___" ______________ _____ г.
Автомобиль первично зарегистрирован в органах Госавтоинспекции, поставлен
на учет подразделением ГИБДД г. Москвы "___" _________________ 20__ г.
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <*>
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________ Документ, удостоверяющий личность, ______________
Проживающий _______________________________________________________________
(субъект Федерации, район, населенный пункт; улица, дом, корп.,
квартира)
Доверенность ______________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)
--------------------------------
<*> Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является
собственником.
Топливную карту получил N _________________________________________________
(заполняется инспектором, исправления
не допускаются)
____________________/___________________________/
(подпись заявителя) (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
Сведения, представленные заявителем, соответствуют требованиям
эксперимента.
"___" ___________ 20__ г. Инспектор ___________/___________/
(подпись) (Ф.И.О.)
