Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудными знаками "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР", имеющим место жительства в городе Москве

                                           Управление социальной

                                           защиты населения района

                                           _______________________

                                           от ____________________

                                                   (фамилия)

                                          _______________________,

                                               (имя, отчество)

                                           проживающего по адресу:

                                           _______________________

                                           _______________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу  назначить мне ежегодную денежную выплату  в соответствии

со  статьей  11  Закона  Российской  Федерации от 9 июня 1993 г. N

5142-1   "О   донорстве   крови  и  ее  компонентов"  (в  редакции

Федерального закона от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ).

   Выплату  прошу  производить  через  отделение  почтовой  связи,

учреждение  Сбербанка  России, ОАО "Банк Москвы", через банковское

приложение к социальной карте москвича (ненужное зачеркнуть).

   Реквизиты банка и номер счета: ________________________________

   Я   извещен(а)   о  необходимости  своевременно   информировать

управление   социальной   защиты   населения,   выплачивающее  мне

ежегодную   денежную  выплату,  об  обстоятельствах,  влекущих  ее

прекращение  (переезд  на место жительства в др. регион Российской

Федерации или за границу Российской Федерации и др.).

    Прилагаю следующие документы:

   1. ____________________________________________________________

   2. ____________________________________________________________

   3. ____________________________________________________________

   4. ____________________________________________________________

   "___" __________ 200__ г. Подпись _______________

------------------------------------------------------------------

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

   Заявление зарегистрировано "__" ________ 200__ г. N ___________

   Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

   "__" _________ 200__ г.                 Специалист ____________