Заявление о выдаче гражданину справки о среднедушевом доходе в целях оказания бесплатной юридической помощи в соответствии с Законом города Москвы от 4 октября 2006 г. N 49 "Об оказании адвокатами бесплатной юридической помощи гражданам Российской Федерации в городе Москве
Заявление о выдаче гражданину справки о среднедушевом доходе в целях оказания бесплатной юридической помощи в соответствии с Законом города Москвы от 4 октября 2006 г. N 49 "Об оказании адвокатами бесплатной юридической помощи гражданам Российской Федерации в городе Москве"
Приложение к Регламенту подготовки и выдачи справки о среднедушевом доходе семьи или доходе одиноко проживающего гражданина и величине прожиточного минимума в городе Москве в целях оказания бесплатной юридической помощи в режиме "одного окна"
Начальнику Управления социальной защиты
населения района ______________________
_________________________ города Москвы
от ____________________________________
(фамилия)
_______________________________________
(имя, отчество)
дата рождения _________________________
место рождения ________________________
_______________________________________
паспорт: серия __________ N ___________
кем выдан _____________________________
дата выдачи ___________________________
адрес регистрации по месту жительства:
_______________________________________
_______________________________________
адрес регистрации по месту пребывания:
_______________________________________
_______________________________________
телефон _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне справку о среднедушевом доходе в целях оказания
бесплатной юридической помощи в соответствии с Законом города Москвы от 4
октября 2006 г. N 49 "Об оказании адвокатами бесплатной юридической помощи
гражданам Российской Федерации в городе Москве".
Мне разъяснено, что в соответствии со ст. 1 Закона города Москвы от 4
октября 2006 г. N 49 "Об оказании адвокатами бесплатной юридической помощи
гражданам Российской Федерации в городе Москве" бесплатная юридическая
помощь гражданам, имеющим доход ниже прожиточного минимума, оказывается в
следующих случаях:
- истцам - по рассматриваемым судами первой инстанции делам о взыскании
алиментов, возмещении вреда, причиненного смертью кормильца, увечьем или
иным повреждением здоровья, связанным с трудовой деятельностью;
- ветеранам Великой Отечественной войны - по вопросам, не связанным с
предпринимательской деятельностью;
- инвалидам I группы или имеющим ограничения способности к трудовой
деятельности III степени - по вопросам, не связанным с предпринимательской
деятельностью;
- гражданам - при составлении заявлений о назначении пенсий и пособий;
- гражданам, пострадавшим от политических репрессий, - по вопросам,
связанным с реабилитацией.
Сообщаю _______________________________________________________________
(что я являюсь одиноко проживающим гражданином/сведения
о составе моей семьи)
Сведения о составе семьи
(учитываются лица, связанные родством или свойством,
проживающие совместно с заявителем и ведущие совместное
хозяйство (супруг, дети и родители супругов, усыновители
и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы)
---------------------------T---------T-------------T-------------¬
¦Фамилия, имя, отчество ¦Дата ¦Родственные ¦Место работы,¦
¦члена семьи ¦рождения ¦отношения ¦учебы, службы¦
¦ ¦ ¦с заявителем ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------+-------------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------+-------------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------+-------------+
¦3 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------+-------------+
¦4 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------+-------------+
¦5 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------+-------------+
¦6 ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------+-------------+
¦7 ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+---------+-------------+--------------
С перечнем видов доходов ознакомлен.
Сообщаю, что за три последних календарных месяца (с _______ по _______)
моя семья имела следующий доход:
----T-------------------------T--------------T------------T------¬
¦N ¦Виды полученного дохода ¦Кем получен ¦В какой ¦Сумма ¦
¦п/п¦ ¦доход ¦организации ¦дохода¦
¦ ¦ ¦ ¦получен ¦(руб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦доход ¦коп.) ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦1. ¦Доходы, полученные в ¦1. ¦ ¦ ¦
¦ ¦связи с трудовой ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельностью (все +--------------+------------+------+
¦ ¦выплаты, предусмотренные ¦2. ¦ ¦ ¦
¦ ¦системой оплаты труда, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сохраняемый средний +--------------+------------+------+
¦ ¦заработок, выходное ¦3. ¦ ¦ ¦
¦ ¦пособие и др.) по всем ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦местам работы. +--------------+------------+------+
¦ ¦Указываются начисленные ¦4. ¦ ¦ ¦
¦ ¦суммы до вычета налогов в¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствии с +--------------+------------+------+
¦ ¦законодательством ¦5. ¦ ¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦2. ¦Денежное довольствие и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦иные выплаты ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦военнослужащим и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приравненным к ним лицам ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦ ¦Социальные выплаты ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦3. ¦Пенсии, компенсационные ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выплаты, дополнительное ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ежемесячное материальное ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обеспечение пенсионерам, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ежемесячное пожизненное ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦содержание судей, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вышедших в отставку ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦4. ¦Стипендии обучающимся ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(студентам, аспирантам, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦докторантам, слушателям),¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦компенсационные выплаты ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на период академического ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отпуска ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦5. ¦Пособие по безработице ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и другие выплаты ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦безработным ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦6. ¦Ежемесячные пособия и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦компенсации на ребенка ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦7. ¦Ежемесячные страховые ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выплаты по обязательному ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦социальному страхованию ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦от несчастных случаев ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦8. ¦Иные социальные выплаты ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(указать, какие) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦9. ¦Алименты, получаемые ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦членами семьи ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦10.¦Оплата работ по ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦договорам, заключенным ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦в соответствии ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с гражданским ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦законодательством ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦11.¦Доходы от ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимательской ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности, в том числе¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦без образования ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦12.¦Доходы по акциям, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дивиденды и т.п. ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦13.¦Доходы от сдачи в аренду ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(наем) недвижимого ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦имущества, принадлежащего¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на праве собственности ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦14.¦Проценты по банковским ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вкладам ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦15.¦Другие доходы (указать, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦какие) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------+------------+------+
¦ ¦Итого ¦ ¦
L---+-------------------------+-----------------------------------
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты
в сумме ________________________ руб. _______________ коп., удерживаемые по
___________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, фамилия, инициалы лица, в пользу
___________________________________________________________________________
которого производятся удержания)
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений
подтверждаю.
Я предупрежден(а) об ответственности, предусмотренной
законодательством за представление недостоверных сведений. Даю согласие
на проведение проверки представленных сведений, а также бессрочное (до
особого распоряжения) согласие на обработку персональных данных в целях
оказания бесплатной юридической помощи.
Дата _______________________ Подпись заявителя ____________________
Заявление зарегистрировано __________ номер _______________
(дата)
_________________________ _________ _____________________
(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)
