Заявление о возобновлении предоставления городских мер (городской меры) социальной поддержки в виде социальных услуг (социальной услуги)
Приложение 2 к Правилам предоставления городских мер социальной поддержки в денежном выражении (введено Постановлением Правительства Москвы от 25.08.2009 N 805-ПП)
Управление социальной защиты
населения района _____________________
(название района)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________
паспорт N ____________________________
выдан ________________________________
Адрес места жительства:
______________________________________
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 12 Закона города Москвы от 3 ноября 2004 г.
N 70 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города
Москвы" прошу с 1 января 200_____ г. прекратить мне выплату ежемесячных(ой)
компенсаций(и) стоимости социальных услуг (услуги) и предоставлять
указанные мною ниже городские меры социальной поддержки в виде социальных
услуг (услуги):
-----------------------------------------------------T--------------------¬
¦Наименование городской меры социальной поддержки ¦Личная подпись, дата¦
¦услуги ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Бесплатный проезд городским пассажирским транспортом¦ ¦
¦(кроме такси и маршрутного такси) ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Льготный отпуск лекарств по рецептам врачей ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Бесплатный проезд железнодорожным транспортом ¦ ¦
¦пригородного сообщения ¦ ¦
L----------------------------------------------------+---------------------
Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать управление
социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение
городских мер социальной поддержки (переезд на место жительства в другой
регион Российской Федерации или за границу Российской Федерации, обращение
за получением ежемесячной денежной выплаты за счет средств федерального
бюджета и др.).
Дата Подпись заявителя
---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано "__" _________ 200_ г. N ___________________
"__" __________ 200_ г. Специалист _____________________
