Заявление на подготовку запрашиваемого документа заявителю (для физического лица)
Приложение к Регламенту подготовки Государственным учреждением здравоохранения города Москвы Центральный объединенный архив Департамента здравоохранения города Москвы архивной справки, архивной выписки, архивной копии и информационного письма в режиме "одного окна"
В Государственное учреждение
здравоохранения города Москвы
Центральный объединенный архив
Департамента здравоохранения
города Москвы
от гр-на _______________________
_______________________________,
паспорт _______________________,
выданный ______________________,
проживающего ___________________
_______________________________,
дата рождения _________________,
изменение фамилии ______________
_______________________________,
дата рождения детей ___________,
дом. телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать архивную справку о ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место работы _____________________________________________________
(учебы) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
должность ________________________________________________________
в период с ___________________________ по ________________________
Для представления в ______________________________________________
Дата
Подпись
