Заявление гражданина в Управление социальной защиты населения города Москвы, о выдаче ему путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению
Приложение 2 к Положению о порядке предоставления бесплатного санаторно-курортного лечения в соответствии с законом города Москвы от 3 ноября 2004 г. N 70 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы"
В Управление социальной защиты
населения района _____________
города Москвы
от ___________________________
(фамилия)
_____________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ______
______________________________
телефон ______________________
______________________________
(указать льготную категорию)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне путевку N ____________________________________________
в санаторий _______________________________________________________________
сроком заезда с ________________________
по _______________________
Согласно трудовой книжке не работаю с _________________________________
(приказ N ____________________ от _______________________).
"___" _____________ 2_____ г. ____________________
(личная подпись)
___________________________________________________________________________
О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).
Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух лиц,
передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.
Я извещен(а) о необходимости возврата обратного талона к путевке с
отметкой о пребывании в санатории в месячный срок после прибытия из
санатория.
Бесплатно получил путевку N _______________________________ в санаторий
___________________________________________________________________________
____________________ _________________________
(дата) (личная подпись)
Отметки РУСЗН о выдаче путевки на оборотной стороне заявления
(заполняется сотрудниками РУСЗН).
Льготная категория заявителя __________________________________________
При получении путевки представлены следующие документы:
Документ, удостоверяющий личность обратившегося и его место жительства
в городе Москве: _________________________________________ N ______________
(наименование документа)
выдан _____________________________________________________________________
(кем, когда)
Справка из поликлиники N ____________ от __________________________________
Запись в трудовой книжке об увольнении проверена.
___________________________________________________________________________
(подпись сотрудника РУСЗН, ответственного за выдачу путевок)
___________________________________________________________________________
Выдать указанную путевку __________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Начальник РУСЗН __________________________________
(подпись)
Главный бухгалтер ________________________________
(подпись)
Номер накладной и дата __________________________________
N путевки _______________________________________________
Дата выдачи путевки _____________________________________
Подпись лица, выдавшего путевку _________________________
