Заявление гражданина, имеющего право на получение государственной социальной помощи в Управление социальной защиты населения города Москвы, о постановке на учет для получения санаторно-курортной путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению
Приложение 1 к Положению о порядке предоставления санаторно-курортного лечения отдельным категориям граждан, имеющих место жительства в городе Москве и включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи
В Управление социальной защиты
населения района _____________
города Москвы
от ___________________________
(фамилия)
_____________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ______
______________________________
телефон ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить меня на учет для получения санаторно-курортной путевки
в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно
медицинскому заключению.
Медицинская справка N ___________ от _____________________ прилагается.
Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного
санаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2
Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи", на 200_ год в территориальное отделение Пенсионного
фонда Российской Федерации не подавал(а).
_____________________________________ _____________________________________
(число, месяц и год подачи заявления) (личная подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
Право на получение в 200________ году бесплатного санаторного лечения в
соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля
1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" по данным ИМБД
проверено _________________________________________________________________
(подпись сотрудника, ответственного за выдачу путевок, и дата)
