Заявление в Департамент транспорта и связи города Москвы для получения разрешения на размещение информационно-кассовых порталов

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАЗМЕЩЕНИЕ

ИНФОРМАЦИОННО-КАССОВЫХ ПОРТАЛОВ

Место регистрационного           В Департамент транспорта и связи

штампа Департамента              города Москвы

транспорта и связи               от ______________________

города Москвы                        (название заявителя)

                                 Документ, удостоверяющий создание

                                 юридического лица,

                                 индивидуального предпринимателя

                                 _________________________________

                                   (вид документа, номер, кем и

                                            когда выдан)

                                 _________________________________

                                   (свидетельство о регистрации,

                                  номер, дата выдачи, кем выдано)

                                        Юридический адрес:

                                 _________________________________

                                 Контактный телефон/факс:

                                 _________________________________

                                 E-mail: _________________________

    Прошу выдать  Разрешение  (дубликат Разрешения)  на размещение

информационно-кассовых порталов по адресам:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На срок __________________________________________________________

Основание для выдачи: ____________________________________________

Разрешение прошу выдать на руки __________________________________

Доверенность _____________________________________________________

                           (кем и когда выдана)

__________________________________________________________________

Сведения о доверенном лице: ______________________________________

                               (вид документа, удостоверяющего

__________________________________________________________________

               личность, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

                   (адрес, контактный телефон)

    Приложение:

    N п.п. ________________

           ________________

"___" _________________           ________________________________

                                    (подпись руководителя, дата)