Заявление в государственное унитарное предприятие города Москвы "Городская реклама и информация" на выдачу технического заключения на размещение объекта наружной рекламы
Приложение 1 к Регламенту подготовки Государственным унитарным предприятием города Москвы "Городская реклама и информация" технического заключения на соответствие места размещения объекта Правилам установки и эксплуатации объектов наружной рекламы и информации в городе Москве и схеме территориального планирования или генеральному плану
ЗАЯВЛЕНИЕ
В ГУП "ГОРИНФОР"
--¬ --¬
НА ВЫДАЧУ _________________________ Пролонгация: Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦
(примерная форма) L-- L--
Заполняется заявителем N разрешения __________________
-----------¬ ------------------------------¬
Наименование предприятия ¦ ¦ ¦ ¦
(с указанием форм собственности) L----------- ¦ ¦
--------------------------------------------¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------- ¦ ¦
ИНН ---------------¬ ----------¬ ¦ ¦
организации ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------- L---------- ¦ ¦
-------------------------------¬ ¦ ¦
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------- L------------------------------
---------------------------------------------------------¬
Адрес юридический ¦ ¦
L---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------¬
Адрес почтовый ¦ ¦
L---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------¬
Вид деятельности ¦ ¦
L---------------------------------------------------------
-----------------¬ ----------¬ ------------------------¬
Телефон ¦ ¦ факс ¦ ¦ e-mail ¦ ¦
L----------------- L---------- L------------------------
-------------------------------------------¬
Ф.И.О. и должность руководителя ¦ ¦
L-------------------------------------------
--------------------------------------------¬
Реквизиты банка: наименование ¦ ¦
L--------------------------------------------
----------------¬ --------------------------------¬
ИНН банка ¦ ¦ расчетный счет ¦ ¦
L---------------- L--------------------------------
----------------¬ ----------------¬ -------------------¬
К/С ¦ ¦ БИК ¦ ¦ город банка ¦ ¦
L---------------- L---------------- L-------------------
Сведения о конструкции
----------------------------------------------------------------¬
Адрес ¦ ¦
установки ¦ ¦
L----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------¬
Текст ¦ ¦
¦ ¦
L----------------------------------------------------------------
---T--------------------------------------¬ -------------------------------¬
¦ ¦Типовые конструкции ¦ ¦Технологическая характеристика¦
+--+--------------------------------------+ +-----------------------T------+
¦ ¦Витраж ¦ ¦Не применяется ¦ ¦
+--+--------------------------------------+ +-----------------------+------+
¦ ¦Выносная щитовая конструкция (штендер)¦ ¦Без подсвета ¦ ¦
+--+--------------------------------------+ +-----------------------+------+
¦ ¦Информационная конструкция предприятия¦ ¦Внешний подсвет ¦ ¦
¦ ¦и организации по обслуживанию ¦ +-----------------------+------+
¦ ¦населения на здании ¦ ¦Внутренний подсвет ¦ ¦
+--+--------------------------------------+ +-----------------------+------+
¦ ¦Кронштейн на здании ¦ ¦Электронное табло ¦ ¦
+--+--------------------------------------+ +-----------------------+------+
¦ ¦Кронштейн на несветовой опоре ¦ ¦Ролллер ¦ ¦
+--+--------------------------------------+ +-----------------------+------+
¦ ¦Кронштейн на опоре освещения ¦ ¦Призмавижн ¦ ¦
+--+--------------------------------------+ +-----------------------+------+
¦ ¦Крышная установка ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------------------+ L-----------------------+-------
¦ ¦Маркиза ¦
+--+--------------------------------------+
¦ ¦Настенное панно ¦
+--+--------------------------------------+
¦ ¦Объемно-пространственный объект ¦
¦ ¦(отдельно стоящий) ¦
+--+--------------------------------------+ -------------------------------¬
¦ ¦Отдельно стоящая реклама на флагах ¦ ¦Размеры конструкции ¦
¦ ¦и др. мягких полотнищах ¦ +------------------------------+
+--+--------------------------------------+ ¦ -------------¬¦
¦ ¦Проекционная установка на здании ¦ ¦Высота (см) ¦ ¦¦
+--+--------------------------------------+ ¦ L-------------¦
¦ ¦Реклама на остановках транспорта ¦ ¦ -------------¬¦
+--+--------------------------------------+ ¦Ширина (см) ¦ ¦¦
¦ ¦Реклама на пешеходных ограждениях ¦ ¦ L-------------¦
+--+--------------------------------------+ ¦ -------------¬¦
¦ ¦Реклама на строительной сетке ¦ ¦Площадь (кв. м) ¦ ¦¦
+--+--------------------------------------+ ¦ L-------------¦
¦ ¦Реклама на флагах и других мягких ¦ L-------------------------------
¦ ¦полотнищах на здании ¦
+--+--------------------------------------+
¦ ¦Транспарант-перетяжка ¦
+--+--------------------------------------+
¦ ¦Тумба отдельно стоящая ¦
+--+--------------------------------------+---------------------------------¬
¦ ¦Щит на временном ограждении ¦¦Территориальная привязка ¦
+--+--------------------------------------++--------------------------------+
¦ ¦Щит отдельно стоящий ¦¦Административный --------------¬¦
+--+--------------------------------------+¦округ ¦ ¦¦
¦ ¦Электронный экран на здании ¦¦ L--------------¦
+--+--------------------------------------+¦ --------------¬¦
¦ ¦Электронный экран на крыше ¦¦Район ¦ ¦¦
+--+--------------------------------------+¦ L--------------¦
¦ ¦Электронный экран отдельно стоящий ¦L---------------------------------
+--+--------------------------------------+
¦ ¦Объекты наружной рекламы и информации,¦
¦ ¦размещаемые на объектах городской ¦
¦ ¦инфраструктуры ¦
+--+--------------------------------------+
¦ ¦Прочие ¦
L--+---------------------------------------
-------------------------------------------¬
¦Параметры конструкции ¦
+------------------------------------------+
¦ ------¬ -------¬¦
¦Количество сторон А ¦ ¦ В ¦ ¦¦
¦ L------ L-------¦
¦ --------------------¬¦
¦Количество элементов ¦ ¦¦
¦ L--------------------¦
L-------------------------------------------
Представитель организации
-----------¬ -------------------------------------¬
Телефоны ¦ ¦ Ф.И.О. полностью ¦ ¦
L----------- L-------------------------------------
-----------¬ -----------¬
¦ ¦ М.П. Подпись ¦ ¦
L----------- L-----------
Оборотная сторона заявления
ПЕРЕЧЕНЬ
ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ
-----T---------------------------------------------------T----------¬
¦1. ¦Цветная фотография предполагаемого места установки ¦ ¦
¦ ¦(существующей ситуации) ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------+
¦2. ¦Карта с отметкой предполагаемого места установки ¦ ¦
¦ ¦(заверенная печатью и подписью руководителя) ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------+
¦3. ¦Дизайн-проект конструкции в масштабе и цвете ¦ ¦
¦ ¦с привязкой к месту установки, заверенный печатью ¦ ¦
¦ ¦фирмы и подписью руководителя ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------+
¦4. ¦Доверенность на лицо, имеющее право действовать от ¦ ¦
¦ ¦имени заявителя, если обращение и заявление ¦ ¦
¦ ¦подаются представителем заявителя, оформленная в ¦ ¦
¦ ¦соответствии с требованиями, установленными ¦ ¦
¦ ¦гражданским законодательством ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------+
¦5. ¦При пролонгации необходимо предоставление копии ¦ ¦
¦ ¦разрешения (паспорта) рекламного места и договора ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------+
¦6. ¦Для объектов, подлежащих технической экспертизе в ¦ ¦
¦ ¦соответствии с утвержденными правилами, - ¦ ¦
¦ ¦заключение по технической экспертизе проекта ¦ ¦
¦ ¦конструкции и электроустановки объекта ¦ ¦
¦ ¦при пролонгации на установленную конструкцию ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------+
¦7. ¦ ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------+
¦8. ¦ ¦ ¦
L----+---------------------------------------------------+-----------
Подпись и фамилия сотрудника, проверившего комплект документов,
дата проверки
________________________
"__" ____________ 200 __ г.
