Заявка от жителей или организаций на отлов и кастрацию (стерилизацию) безнадзорных и бродячих животных
Приложение N 1 к Регламенту по отлову, транспортировке, стерилизации, содержанию, учету и регистрации безнадзорных и бродячих кошек и собак в г. Москве
Обязательное
ЗАЯВКА
ОТ ЖИТЕЛЕЙ ИЛИ ОРГАНИЗАЦИЙ НА ОТЛОВ И КАСТРАЦИЮ
(СТЕРИЛИЗАЦИЮ) БЕЗНАДЗОРНЫХ И БРОДЯЧИХ ЖИВОТНЫХ
(ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА КАЖДОЕ ЖИВОТНОЕ)
г. Москва, округ ________________ "___" _______ 200_ г.
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Для юридических лиц ¦Для физических лиц ¦
+-------------------------T-----+---------------------------T----+
¦Наименование организации ¦ ¦ФИО заявителя ¦ ¦
+-------------------------+-----+---------------------------+----+
¦Адрес организации ¦ ¦Адрес заявителя ¦ ¦
+-------------------------+-----+---------------------------+----+
¦ФИО главы организации ¦ ¦Паспортные данные заявителя¦ ¦
+-------------------------+-----+---------------------------+----+
¦Телефон главы организации¦ ¦Контактный телефон ¦ ¦
+-------------------------+-----+---------------------------+----+
¦ФИО исполнителя ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+---------------------------+----+
¦Телефон исполнителя ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+-----+---------------------------+-----
-----------------------------------------------------------------¬
¦Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное ¦
¦подчеркнуть) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Место обитания животного: ¦
¦адрес и описание места обитания ¦
¦(заполняется при необходимости) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Пол животного: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Окрас животного ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Шерсть: короткошерстная, длинношерстная, жесткошерстная, ¦
¦кудрявая (нужное подчеркнуть) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Уши ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Хвост ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Размер: маленькая, средняя, большая (нужное подчеркнуть) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Возраст (примерный) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Особые приметы ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Причина отлова ¦
¦(стерилизация, агрессивное поведение, ¦
¦ветеринарная помощь, приют и т.д.) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Наличие справки о покусе ¦
L-----------------------------------------------------------------
Подпись Главный специалист по фауне
административного округа
М.П.
(для организаций) (ФИО) _____________________
Подпись ___________________
