Заявка на получение выписки из Единого городского классификатора лекарственных средств (ЕГК)
Приложение 2 к Инструкции, утвержденной Распоряжением Правительства Москвы от 20.05.1998 N 426-РЗП
ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ВЫПИСКИ ИЗ ЕГК
Организация:
наименование организации - заявителя ________________________________
страна ________________________________
адрес почтовый (с индексом) ________________________________
телефон (с кодом страны и города) ________________________________
телефакс (с кодом страны и города) ________________________________
E-mail ________________________________
контактное лицо ________________________________
просит выдать выписку из Единого городского классификатора
лекарственных средств и изделий медицинского назначения по следующему
списку препаратов:
----T-----------T--------------T-------------T-------T---------T-----------T---------T----------T------T-------------T-------¬
¦N ¦N и ¦Наименование ¦Лекарственная¦Форма ¦Первичная¦Кол-во ¦Единичная¦Кол-во ¦Страна¦Производитель¦Код ¦
¦п/п¦дата ¦лекарственного¦форма, ¦выпуска¦упаковка ¦лек. форм ¦упаковка ¦первичных ¦ ¦ ¦EAN/UPC¦
¦ ¦регистрации¦средства ¦дозировка ¦ ¦ ¦в первичной¦ ¦упаковок в¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(субстанции) ¦ ¦ ¦ ¦упаковке ¦ ¦единичной ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦упаковке ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+--------------+-------------+-------+---------+-----------+---------+----------+------+-------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+-----------+--------------+-------------+-------+---------+-----------+---------+----------+------+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------+--------------+-------------+-------+---------+-----------+---------+----------+------+-------------+--------
Руководитель _________ Принят на регистрацию "__"_____ 199_ г.
(подпись)
М.П. Ответственный _____________
(подпись)
