Форма заявления о выдаче дубликата лицензии (приложения к лицензии) на розничную продажу алкогольной продукции в городе Москве взамен утраченной (утраченного)
Приложение 5 к Регламенту подготовки лицензий на розничную продажу алкогольной продукции Департаментом потребительского рынка и услуг города Москвы в режиме "одного окна"
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ (ПРИЛОЖЕНИЯ
К ЛИЦЕНЗИИ) НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
ВЗАМЕН УТРАЧЕННОЙ (УТРАЧЕННОГО)
Департамент потребительского рынка и услуг города Москвы
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ (ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ)
НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ВЗАМЕН
УТРАЧЕННОЙ (УТРАЧЕННОГО)
Заявитель ________________________________________________________
(полное наименование юридического лица с указанием
__________________________________________________________________
организационно-правовой формы, сокращенное наименование)
Сведения о государственной регистрации юридического лица:
ОГРН __________________________________________
Место нахождения юридического лица _______________________________
(юридический адрес)
__________________________________________________________________
Состоит на налоговом учете в _________________, ИНН ______________
Заявитель в лице _________________________________________________
(наименование должности руководителя, фамилия,
имя, отчество)
уведомляет об утрате лицензии (приложения N __________ к лицензии)
на розничную продажу алкогольной продукции:
серия __________ N _______________, код __________________________
и просит выдать дубликат лицензии и (или) приложения к лицензии
взамен утраченной (утраченного).
________________________ _______________ ______________________
(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)
______________________
(дата)
М.П.
