Форма заявления о выдаче приложения к лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в городе Москве в связи с увеличением количества, изменением места нахождения объектов лицензирования
Приложение 3 к Регламенту подготовки лицензий на розничную продажу алкогольной продукции Департаментом потребительского рынка и услуг города Москвы в режиме "одного окна"
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ
НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ В СВЯЗИ
С УВЕЛИЧЕНИЕМ КОЛИЧЕСТВА, ИЗМЕНЕНИЕМ МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ
ОБЪЕКТОВ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
Департамент потребительского рынка и услуг города Москвы
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ В СВЯЗИ С УВЕЛИЧЕНИЕМ КОЛИЧЕСТВА,
ИЗМЕНЕНИЕМ МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ ОБЪЕКТОВ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
Заявитель ________________________________________________________
(полное наименование юридического лица с указанием
__________________________________________________________________
организационно-правовой формы, сокращенное наименование)
Сведения о государственной регистрации юридического лица:
ОГРН __________________________________________
Место нахождения юридического лица _______________________________
(юридический адрес)
__________________________________________________________________
Состоит на налоговом учете в __________________, ИНН _____________
Заявитель в лице _________________________________________________
(наименование должности руководителя, фамилия,
имя, отчество)
просит выдать приложение к лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
серия _____________ рег. N _______________, код __________________
на осуществление вида работ (услуг) ______________________________
__________________________________________________________________
(указать наименование вида работ и услуг в соответствии с частью 1
статьи 5 Закона города Москвы от 20 декабря 2006 г. N 64 "О
лицензировании и декларировании розничной продажи алкогольной
продукции") на объекте ______________________, телефон ___________
(тип объекта и класс
(при его наличии)
по адресу _______________________________________________________,
административный округ __________________, район _________________
Руководитель объекта _____________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя,
отчество)
Занимаемая площадь: общая ________ кв. м, торговая ________ кв. м,
складская ______ кв. м.
Принадлежность занимаемых площадей _______________________________
(собственная, арендованная)
Арендодатель _____________________________________________________
Лицензионные требования и условия обязуюсь выполнять.
________________________ ______________ ________________________
(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)
________________________
М.П. (дата)
СОГЛАСОВАНО
_______________________________________________
(должность лица, с которым согласован документ,
включая наименование организации)
_______________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
_______________________________________________
(дата согласования)
М.П.
