Форма заявления о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в городе Москве
Приложение 1 к Регламенту подготовки лицензий на розничную продажу алкогольной продукции Департаментом потребительского рынка и услуг города Москвы в режиме "одного окна"
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
Департамент потребительского рынка и услуг города Москвы
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
Заявитель ________________________________________________________
(полное наименование юридического лица с указанием
организационно-правовой формы,
__________________________________________________________________
сокращенное наименование)
Сведения о государственной регистрации юридического лица:
ОГРН _________________________________________
Место нахождения юридического лица _______________________________
(юридический адрес)
_________________________________________________________________,
телефон __________, факс __________, электронная почта ___________
Расчетный счет N _________________ в отделении ___________________
___________________________________ банка, БИК ___________________
Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ________________________________________
Состоит на налоговом учете в ____________________, ИНН ___________
Заявитель в лице _________________________________________________
(наименование должности руководителя, фамилия,
имя, отчество)
просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
на осуществление вида работ и услуг ______________________________
(указать наименование вида работ и услуг в соответствии с частью 1
статьи 5 Закона города Москвы от 20 декабря 2006 г. N 64 "О
лицензировании и декларировании розничной продажи алкогольной
продукции") на объекте: в соответствии с заявлением о выдаче
приложения к лицензии N _____________
На срок _______________________ начиная с ________________________
Лицензионные требования и условия обязуюсь выполнять.
________________________ ______________ ______________________
(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)
______________________
(дата)
М.П.
СОГЛАСОВАНО
___________________________________________
(должность лица, с которым согласован
документ, включая наименование организации)
____________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
____________________________________________
(дата согласования)
М.П.
