Типовая форма заявления на аттестацию лиц, привлекаемых в органы управления и контроля акционерных обществ, акции которых находятся в собственности города Москвы

ТИПОВАЯ ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ НА АТТЕСТАЦИЮ И ПОРЯДОК ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЯ

1. Форма заявления на аттестацию

1.1. Титульная сторона заявления на аттестацию

                          ЗАЯВЛЕНИЕ НА АТТЕСТАЦИЮ

    1.1. Фамилия, имя, отчество кандидата _________________________________

___________________________________________________________________________

    1.2. Дата рождения "__" ______ ___ г.

    1.3. Пол: М/Ж.

    1.4. Гражданство: _____________________________________________________

    1.5. Паспорт серия ____ N ___________, выданный _______________________

код подразделения ________________________________ "__" ___________ ____ г.

    1.6. Адрес регистрации: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

    1.7. Контактный почтовый адрес: _______________________________________

___________________________________________________________________________

    1.8. Контактные телефоны: (___) ___-__-__, (___) ___-__-__

    1.9. Сведения о высшем образовании (вуз, номер диплома, дата окончания,

специализация):

    1.9.1. ________________________________________________________________

    1.9.2. ________________________________________________________________

    1.9.3. ________________________________________________________________

    1.10. Сведения о дополнительном образовании (дипломах, аттестатах):

    1.10.1. _______________________________________________________________

    1.10.2. _______________________________________________________________

    1.10.3. _______________________________________________________________

    1.11. Сведения о ранее полученных аттестатах директоров:

    1.11.1. _______________________________________________________________

    1.11.2. _______________________________________________________________

    1.12. Настоящим подтверждаю, что указанная мной информация достоверна и

согласен   с  последствиями,   которые   могут   наступить   в случае, если

представленная    мною  информация   является   недостоверной,  ложной  или

ошибочно указанной

____________________/____________________________________________

    2. Настоящим прошу не предоставлять следующую  информацию  обо  мне  из

Реестра аттестованных директоров третьим лицам:

    - почтовый (контактный) адрес, контактный телефон;

    - адрес места проживания;

    - сведения об образовании;

    - сведения о текущей работе (занимаемой должности);

    - паспортные данные.

Подпись кандидата: _________________ /___________________/.

1.2. Оборотная сторона заявления на аттестацию

    3. Категория аттестата директора, на которую претендует кандидат:

___________________________________________________________________________

    3.1. Специализация директора категории "Специалист":

___________________________________________________________________________

    3.2. Отрасли   хозяйственной     деятельности   (основные   направления

деятельности) акционерных обществ, в которых кандидат  занимал должности  в

органах управления и контроля:

    3.2.1. ________________________________________________________________

    3.2.2. ________________________________________________________________

    3.2.3. ________________________________________________________________

    4. Приложениями к настоящему заявлению являются:

    4.1. Нотариально заверенная копия паспорта серия ____ N _______________

выдан _______________________________________________ "__" ________ ____ г.

код подразделения _________________

    4.2. Нотариально заверенная   копия   диплома   (дипломов)   о   высшем

образовании:

    4.2.1. ________________________________________________________________

    4.2.2. ________________________________________________________________

    4.2.3. ________________________________________________________________

    4.3. Копия трудовой книжки, заверенная нотариусом  либо  организацией -

работодателем:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    4.4. Иные документы, прилагаемые к заявлению на аттестацию:

    4.4.1.

    4.4.2.

    4.4.3.

    4.4.4.

    5. Настоящим  подтверждаю,   что  согласен   с   правилами  и  порядком

проведения аттестации кандидатов и в случае удовлетворительного прохождения

аттестации буду соблюдать  правовые  нормы  об  аттестованных   директорах,

установленные Правительством Москвы:

_______________________________ /_________________________________________/

    6. Дата заполнения заявления на аттестацию: ______ _____________ ___ г.

___________________________________________________________________________

    7. Для заполнения сотрудниками органа,  ведущего  Реестр  аттестованных

директоров:

    7.1. Ф.И.О.  уполномоченного   сотрудника   органа,   ведущего   Реестр

аттестованных директоров, в получении оригинала настоящего заявления:

__________________________________________________________________________.

   7.2. Дата получения заявления на аттестацию: _______ ____________ ___ г.

   7.3. Поле для отметки о получении заявления на аттестацию:

   7.4. Подпись  уполномоченного   сотрудника   органа,   ведущего   Реестр

аттестованных директоров: _________________/_______________________________