Анкета участника размещения заказа (приложение к письму-заявке на участие в открытом конкурсе по отбору страховых медицинских организаций, привлекаемых для осуществления обязательного медицинского страхования неработающих граждан, имеющих место жительства в Московской области и подтвердивших факт своего проживания в установленном законодательством порядке, и категорий неработающих граждан, имеющих место пребывания в Московской области и не имеющих места жительства в других субъектах Российской Федерации)

АНКЕТА

УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА

----------------------------------------------------T-----------------------------¬

¦1. Полное и сокращенное наименования организации - ¦                             ¦

¦участника размещения заказа и его                  ¦                             ¦

¦организационно-правовая форма (на основании        ¦                             ¦

¦учредительных документов, свидетельства о          ¦                             ¦

¦государственной регистрации, свидетельства о       ¦                             ¦

¦внесении записи в Единый государственный реестр    ¦                             ¦

¦юридических лиц)                                   ¦                             ¦

+---------------------------------------------------+-----------------------------+

¦2. Юридический адрес участника размещения заказа   ¦Страна                       ¦

¦                                                   +-----------------------------+

¦                                                   ¦Адрес                        ¦

+---------------------------------------------------+-----------------------------+

¦3. Почтовый адрес участника размещения заказа      ¦Страна                       ¦

¦                                                   +-----------------------------+

¦                                                   ¦Адрес                        ¦

¦                                                   +-----------------------------+

¦                                                   ¦Телефон, факс                ¦

¦                                                   +-----------------------------+

¦                                                   ¦Адрес электронной почты      ¦

+---------------------------------------------------+-----------------------------+

¦4. Фамилия, имя, отчество руководителя,            ¦                             ¦

¦наименование должности                             ¦                             ¦

+---------------------------------------------------+-----------------------------+

¦5. Регистрационные данные:                         ¦                             ¦

¦- дата, место и орган регистрации юридического     ¦                             ¦

¦лица (на основании свидетельства о государственной ¦                             ¦

¦регистрации);                                      ¦                             ¦

¦- ОГРН (на основании свидетельства о внесении      ¦                             ¦

¦записи в Единый государственный реестр юридических ¦                             ¦

¦лиц);                                              ¦                             ¦

¦- код ОКПО;                                        ¦                             ¦

¦- коды ОКВЭД                                       ¦                             ¦

+---------------------------------------------------+-----------------------------+

¦6. Учредители (акционеры) (перечислить             ¦                             ¦

¦наименования и организационно-правовую форму всех  ¦                             ¦

¦учредителей, чья доля в уставном капитале          ¦                             ¦

¦превышает 10%) и доля их участия (на основании     ¦                             ¦

¦учредительных документов, данные реестра           ¦                             ¦

¦акционеров):                                       ¦                             ¦

¦- срок деятельности (с учетом правопреемства);     +-----------------------------+

¦- размер уставного капитала;                       +-----------------------------+

¦- номер и почтовый адрес инспекции Федеральной     +-----------------------------+

¦налоговой службы, в которой участник размещения    ¦                             ¦

¦заказа зарегистрирован в качестве                  ¦                             ¦

¦налогоплательщика                                  ¦                             ¦

+---------------------------------------------------+-----------------------------+

¦ИНН, КПП участника размещения заказа               ¦                             ¦

+---------------------------------------------------+-----------------------------+

¦Примечание. Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению участника размещения   ¦

¦заказа подтверждены путем представления следующих документов:                    ¦

¦- устав, положение, учредительный договор;                                       ¦

¦- свидетельство о государственной регистрации;                                   ¦

¦- информационное письмо об учете в ЕГРПО;                                        ¦

¦- свидетельство о постановке на учет в налоговом органе                          ¦

+---------------------------------------------------T-----------------------------+

¦7. Банковские реквизиты:                           ¦                             ¦

+---------------------------------------------------+-----------------------------+

¦Наименование обслуживающего банка                  ¦                             ¦

+---------------------------------------------------+-----------------------------+

¦Расчетный счет                                     ¦                             ¦

+---------------------------------------------------+-----------------------------+

¦Корреспондентский счет                             ¦                             ¦

+---------------------------------------------------+-----------------------------+

¦БИК                                                ¦                             ¦

+---------------------------------------------------+-----------------------------+

¦Примечание. Может быть представлена информация обо всех открытых счетах.         ¦

¦Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем представления письма из       ¦

¦финансирующего банка об открытии расчетного счета                                ¦

+---------------------------------------------------T-----------------------------+

¦8. Сведения о выданных участнику размещения заказа ¦                             ¦

¦лицензиях, необходимых для выполнения обязательств ¦                             ¦

¦по государственному контракту (указываются         ¦                             ¦

¦лицензируемый вид деятельности, реквизиты          ¦                             ¦

¦действующей лицензии, наименование территории, на  ¦                             ¦

¦которой действует лицензия)                        ¦                             ¦

+---------------------------------------------------+-----------------------------+

¦9. Сведения о дочерних и зависимых обществах,      ¦                             ¦

¦аффилированных лицах (в соответствии со ст. 105,   ¦                             ¦

¦106 ГК РФ, ст. 4 Закона РСФСР "О конкуренции и     ¦                             ¦

¦ограничении монополистической деятельности         ¦                             ¦

¦на товарных рынках" N 948-1от 22.03.1991).         ¦                             ¦

¦Указываются наименование, основной вид             ¦                             ¦

¦деятельности, место нахождения, вид участия        ¦                             ¦

L---------------------------------------------------+------------------------------

В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по усмотрению участника конкурса могут быть представлены:

- устав организации, учредительный договор, иные документы;

- формы N 1 "Бухгалтерский баланс" и N 2 "Отчет о прибылях и убытках" за два предыдущих года и последний отчетный период отчетного года с отметкой налоговой инспекции, заверенные печатью организации;

- акт сверки, выданный ИФНС, о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации.

Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.

В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются следующие документы:

   1. _________ (название документа) ____ (количество страниц в документе).

   2. _________ (название документа) ____ (количество страниц в документе).

   n. _________ (название документа) ____ (количество страниц в документе).

Руководитель организации ___________________ ______________________________

                              (подпись)                (Ф.И.О.)

                         М.П.

Главный бухгалтер        ___________________ ______________________________

                              (подпись)                (Ф.И.О.)