Исходные данные об отходах производства Московской области

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ

ОБ ОТХОДЕ

    1. Код отхода __________________________

    2. ____________________________________________________________________

                    (наименование отхода по исходным сведениям)

    3. Агрегатное состояние и физическая форма: ___________________________

___________________________________________________________________________

    4. Состав отхода:

-------------T----------------------------------------¬

¦Компоненты  ¦Содержание компонента, массовая доля (%)¦

¦            +--------------------T-------------------+

¦            ¦мин.                ¦макс.              ¦

L------------+--------------------+--------------------

    5. Образован в результате: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    6. Класс опасности отхода: ____________________________________________

    7. Опасные свойства: __________________________________________________

    8. Сведения об условиях и объектах размещения отхода: _________________

___________________________________________________________________________

    9. Сведения об использовании и обезвреживании отхода: _________________

___________________________________________________________________________

    10. Дополнительные сведения: __________________________________________

___________________________________________________________________________

    11. Полное  наименование  юридического  лица  (фамилия,  имя,  отчество

индивидуального предпринимателя) __________________________________________

    12. Сокращенное наименование юридического лица: _______________________

    13. ИНН: ______________________ ОКАТО: ________________________________

        ОКПО: _____________________ ОКВЭД: ________________________________

    14. E-mail: __________________________ Тел./факс: _____________________

    15. Место нахождения юридического лица

(место жительства индивидуального предпринимателя):

___________________________________________________________________________

    16. Почтовый адрес: ___________________________________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)

_________________________________  ________________  ______________________

    (фамилия, имя, отчество)            (дата)             (подпись)

    М.П.