Анкета участника размещения заказа (приложение к письму-заявке на участие в открытом конкурсе на право заключения госконтрактов на оказание страховых услуг по ОМС неработающих граждан, имеющих место жительства в МО и подтвердивших факт своего проживания в установленном законодательством порядке, и категорий неработающих граждан, имеющих место пребывания в МО и не имеющих места жительства в других субъектах РФ)
Приложение N 2 к Письму-заявке на участие в открытом конкурсе на право заключения государственных контрактов на оказание страховых услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающих граждан, имеющих место жительства в МО...
АНКЕТА
УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА
------------------------------------------T-----------------------¬
¦1. Полное и сокращенное наименования ¦ ¦
¦организации - участника размещения заказа¦ ¦
¦и его организационно-правовая форма ¦ ¦
¦(на основании учредительных документов, ¦ ¦
¦свидетельства о государственной ¦ ¦
¦регистрации, свидетельства о внесении ¦ ¦
¦записи в Единый государственный реестр ¦ ¦
¦юридических лиц) ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦2. Юридический адрес участника размещения¦Страна ¦
¦заказа +-----------------------+
¦ ¦Адрес ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦3. Почтовый адрес участника размещения ¦Страна ¦
¦заказа +-----------------------+
¦ ¦Адрес ¦
¦ +-----------------------+
¦ ¦Телефон, факс ¦
¦ +-----------------------+
¦ ¦Адрес электронной почты¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦4. Фамилия, имя, отчество руководителя, ¦ ¦
¦наименование должности ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦5. Регистрационные данные: ¦ ¦
¦- дата, место и орган регистрации ¦ ¦
¦юридического лица (на основании ¦ ¦
¦свидетельства о государственной ¦ ¦
¦регистрации); ¦ ¦
¦- ОГРН (на основании свидетельства ¦ ¦
¦о внесении записи в Единый ¦ ¦
¦государственный реестр юридических лиц); ¦ ¦
¦- код ОКПО; ¦ ¦
¦- коды ОКВЭД ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦6. Срок деятельности (с учетом ¦ ¦
¦правопреемства) ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦7. Размер уставного капитала ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦8. Номер и почтовый адрес Инспекции ¦ ¦
¦Федеральной налоговой службы, в которой ¦ ¦
¦участник размещения заказа ¦ ¦
¦зарегистрирован в качестве ¦ ¦
¦налогоплательщика ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦ИНН, КПП участника размещения заказа ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦Примечание. Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению ¦
¦участника размещения заказа подтверждены путем представления ¦
¦следующих документов: ¦
¦- устав, Положение, учредительный договор; ¦
¦- свидетельство о государственной регистрации; ¦
¦- информационное письмо об учете в ЕГРПО; ¦
¦- свидетельство о постановке на учет в налоговом органе ¦
+-----------------------------------------T-----------------------+
¦7. Банковские реквизиты: ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦Наименование обслуживающего банка ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦Расчетный счет ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦Корреспондентский счет ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦БИК ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------------------+
¦Примечание. Может быть представлена информация обо всех открытых ¦
¦счетах. ¦
¦Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем представления ¦
¦письма из финансирующего банка об открытии расчетного счета ¦
+-----------------------------------------T-----------------------+
¦8. Сведения о выданных участнику ¦ ¦
¦размещения заказа лицензиях, необходимых ¦ ¦
¦для выполнения обязательств ¦ ¦
¦по государственному контракту ¦ ¦
¦(указываются лицензируемый вид ¦ ¦
¦деятельности, реквизиты действующей ¦ ¦
¦лицензии, наименование территории, ¦ ¦
¦на которой действует лицензия) ¦ ¦
L-----------------------------------------+------------------------
В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по усмотрению участника конкурса могут быть представлены:
- устав организации, учредительный договор, иные документы;
- формы N 1 "Бухгалтерский баланс" и N 2 "Отчет о прибылях и убытках" за два предыдущих года и последний отчетный период отчетного года с отметкой налоговой инспекции и заверенные печатью организации;
- акт сверки, выданный ИФНС, о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации.
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.
В подтверждение вышеприведенных данных к заявке прикладываются следующие
документы:
1. _____ (название документа) ___ (количество страниц в документе и N п/п).
2. _____ (название документа) ___ (количество страниц в документе).
...
n. _____ (название документа) ___ (количество страниц в документе и N п/п).
Руководитель организации
(уполномоченное лицо) ___________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ___________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
