Форма маршрутного листа по возмещению стоимости проезда к месту лечения в лечебных учреждениях и обратно детям, имеющим место жительства в Московской области, страдающим онкологическими заболеваниями

ФОРМА

МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ

    Выдан ________________________________________________________

                 (наименование государственного учреждения

           здравоохранения Московской области или муниципального

             (Московской области) учреждения здравоохранения)

"___" ____________ 200__ г.

    Фамилия и инициалы ребенка, направленного на лечение _________

__________________________________________________________________

-----T--------------------------T-------T-----------T-----------T---------¬

¦N   ¦Наименование лечебного    ¦Цель   ¦Вид        ¦Отметка    ¦Отметка  ¦

¦п/п ¦учреждения, в которое     ¦поездки¦транспорта ¦о прибытии ¦о выбытии¦

¦    ¦направлен ребенок         ¦       ¦           ¦<*>        ¦<*>      ¦

+----+--------------------------+-------+-----------+-----------+---------+

¦    ¦                          ¦       ¦           ¦           ¦         ¦

+----+--------------------------+-------+-----------+-----------+---------+

¦    ¦                          ¦       ¦           ¦           ¦         ¦

+----+--------------------------+-------+-----------+-----------+---------+

¦    ¦                          ¦       ¦           ¦           ¦         ¦

+----+--------------------------+-------+-----------+-----------+---------+

¦    ¦                          ¦       ¦           ¦           ¦         ¦

+----+--------------------------+-------+-----------+-----------+---------+

¦    ¦                          ¦       ¦           ¦           ¦         ¦

L----+--------------------------+-------+-----------+-----------+----------

--------------------------------

<*> Отметка государственного учреждения здравоохранения Московской области или муниципального (Московской области) учреждения здравоохранения о прибытии и выбытии состоит из:

даты прибытия (выбытия);

подписи лечащего (главного) врача государственного учреждения здравоохранения Московской области или муниципального (Московской области) учреждения здравоохранения с ее расшифровкой;

печати государственного учреждения здравоохранения Московской области или муниципального (Московской области) учреждения здравоохранения.