Заявление о согласовании мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса на территории Московской области
Приложение N 1 к Порядку согласования размещения объектов игорного бизнеса на территории Московской области с органами местного самоуправления муниципальных образований Московской области
---------------------------¬
¦ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНО¦ В орган местного самоуправления
¦ ¦ _______________________________
¦N ___________ от _________¦ (полное наименование органа
¦ ¦ _______________________________
¦Подпись ¦ местного самоуправления)
L---------------------------
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)
ИГОРНОГО БИЗНЕСА
Организатор игорного заведения (организатор тотализатора) ________
__________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического
лица - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего
личность, - для индивидуального предпринимателя)
Местонахождение:
Юридический адрес, телефон: ______________________________________
Фактический адрес, телефон: ______________________________________
Зарегистрированный _______________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации
серия _________________, N _________________ от _________________,
р/с __________________________ в банке __________________________,
к/с _________________________, БИК ______________________________,
ИНН _________________________, КПП _______________________________
Лицензия на _______________________________________________ выдана
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ________ до _____________________, серия ______, N ______,
(дата окончания
действия лицензии)
просит согласовать размещение объекта(ов) игорного бизнеса,
расположенного(ых):
-----T------------------T-------------T------------T-------------¬
¦N ¦Объект(ы) игорного¦Количество ¦S (кв. м) ¦Адрес ¦
¦п/п ¦бизнеса ¦объектов ¦помещения ¦расположения ¦
¦ ¦ ¦игорного ¦(для казино,¦объекта ¦
¦ ¦ ¦бизнеса ¦зала игровых¦игорного ¦
¦ ¦ ¦ ¦автоматов, ¦бизнеса ¦
¦ ¦ ¦ ¦букмекерской¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦конторы, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦тотализа- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦тора) ¦ ¦
+----+------------------+-------------+------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+----+------------------+-------------+------------+-------------+
¦1 ¦Казино ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+-------------+------------+-------------+
¦2 ¦Игровой стол ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+-------------+------------+-------------+
¦3 ¦Зал игровых ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦автоматов ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+-------------+------------+-------------+
¦4 ¦Игровые автоматы ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+-------------+------------+-------------+
¦5 ¦Букмекерская ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦контора ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+-------------+------------+-------------+
¦6 ¦Касса букмекерской¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦конторы ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+-------------+------------+-------------+
¦7 ¦Тотализатор ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+-------------+------------+-------------+
¦8 ¦Касса тотализатора¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------------+-------------+------------+--------------
С условиями и требованиями, а также законами, правилами и
положениями, регулирующими осуществление данного вида
деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Руководитель _________________ _____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П. "___" ______________ 200__ г.
Документы принял _____________ _____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"___" ______________ 200__ г.
