Заявление о назначении компенсации абонентской платы за телефон
Приложение к Порядку предоставления компенсации оплаты за установку телефона и компенсации абонентской платы за пользование им отдельным категориям граждан, имеющих место жительства в Московской области, и финансирования расходов по обеспечению указанных мер социальной поддержки
__________________________________________________________________
(наименование структурного территориального подразделения
Министерства социальной защиты населения Московской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ АБОНЕНТСКОЙ ПЛАТЫ ЗА ТЕЛЕФОН
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства,
__________________________________________________________________
места фактического проживания)
-------------------T-------------T----------------T--------------¬
¦Наименование ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦документа, ¦ ¦ ¦ ¦
¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦
¦личность ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦
L------------------+-------------+----------------+---------------
2. Прошу назначить мне компенсацию абонентской платы за телефон по
категории ________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на компенсацию
абонентской платы за телефон)
в соответствии с Законом Московской области N 203/2004-ОЗ
"О социальной поддержке отдельных категорий ветеранов,
реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от
политических репрессий, и иных категорий лиц, имеющих место
жительства в Московской области", ________________________________
(указывается статья)
-------T-------T-------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+-------+-----------------+
¦Дата ¦Подпись заявителя¦
L----------------------+------------------
-----------------------------------T-----------------------------¬
¦Данные, указанные в заявлении, ¦Подпись специалиста ¦
¦соответствуют документу, +-----------------------------+
¦удостоверяющему личность ¦ ¦
L----------------------------------+------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦К заявлению прилагаю следующие документы: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦1. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦2. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦3. ¦
L-----------------------------------------------------------------
3. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение
размера компенсации абонентской платы за телефон, а также об
обстоятельствах, влекущих прекращение указанной компенсации.
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
----------------------T------------------------------------------¬
¦Регистрационный номер¦Принял ¦
¦заявления +----------------------T-------------------+
¦ ¦Дата приема заявления ¦Подпись специалиста¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+----------------------+--------------------
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
----------------------T------------------------------------------¬
¦Регистрационный номер¦Принял ¦
¦заявления +----------------------T-------------------+
¦ ¦Дата приема заявления ¦Подпись специалиста¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+----------------------+--------------------
