Заявление в кадровое подразделение органа внутренних дел по последнему месту службы погибшего (умершего) сотрудника лица, имеющего право на получение единовременного пособия
Приложение N 2 к Порядку предоставления дополнительных гарантий социальной защиты сотрудникам и работникам органов внутренних дел и их подразделений, осуществляющих охрану общественного порядка на территории Московской области, членам их семей, а также должностным лицам, замещающим должности правоохранительной службы в Управлении Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по Московской области
Начальнику Главного управления внутренних дел
по Московской области
______________________________________________
от __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу: ______________________
______________________________________________
Дата рождения ________________________________
Паспорт <*> __________________________________
серия _______ N ______________________________
выдан ________________________________________
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)
______________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, в интересах
______________________________________________
которого действует заявитель)
проживающего по адресу: ______________________
______________________________________________
______________________________________________
Дата рождения ________________________________
Паспорт <**> _________________________________
серия _______ N ______________________________
выдан ________________________________________
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 3.1 Закона Московской области "О
дополнительных гарантиях социальной защиты сотрудников и работников органов
внутренних дел и их подразделений, осуществляющих охрану общественного
порядка на территории Московской области, членов их семей и должностных
лиц, замещающих должности правоохранительной службы в Управлении
Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков
по Московской области" прошу выплатить мне (либо указать фамилию, имя,
отчество лица, в интересах которого действует заявитель) единовременное
пособие, перечислив его в _________________________________________________
(наименование учреждения Банка России или иной
___________________________________________________________________________
кредитной организации, его реквизиты)
на лицевой счет N _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Являюсь ________________________________________________________________
(степень родства или иные отношения с погибшим (умершим)
___________________________________________________________________________
сотрудником)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
проходившего службу в _____________________________________________________
Основанием для выплаты единовременного пособия является _______________
___________________________________________________________________________
(указать основание для назначения пособия)
Мне известно, что я, _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
несу ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации за достоверность сведений, представленных для выплаты мне (либо
указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует
заявитель) единовременного пособия.
"___" __________ 20__ г. ___________________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление с прилагаемыми к нему документами и изложенные в них сведения
проверены _________________________________________________________________
(фамилия и инициалы, должность лица, проверившего документы)
Зарегистрированы под N ________________
Документы приняты "___" ____________ 20__ г.
М.П. __________________________________________________________ __________
(фамилия и инициалы, должность лица, принявшего документы) (подпись)
Приложения <***>:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
__________ __________________________
(подпись) (лицо, принявшее документы)
--------------------------------
<*> Или иной документ, заменяющий паспорт в соответствии с законодательством Российской Федерации.
<**> Заполняется в случае, если заявитель действует в интересах иного лица.
<***> Перечень документов, прилагаемых к заявлению.
