Заявление в кадровое подразделение органа внутренних дел по последнему месту службы погибшего (умершего) сотрудника лица, имеющего право на получение ежемесячного пособия
Приложение N 1 к Порядку предоставления дополнительных гарантий социальной защиты сотрудникам и работникам органов внутренних дел и их подразделений, осуществляющих охрану общественного порядка на территории Московской области, членам их семей, а также должностным лицам, замещающим должности правоохранительной службы в Управлении Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по Московской области
Губернатору Московской области
______________________________________________
от __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу: ______________________
______________________________________________
Дата рождения ________________________________
Паспорт <*> __________________________________
серия ________ N _____________________________
выдан ________________________________________
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)
______________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, в интересах
______________________________________________
которого действует заявитель)
проживающего по адресу: ______________________
______________________________________________
______________________________________________
Дата рождения ________________________________
Паспорт <**> _________________________________
серия _________ N ____________________________
выдан ________________________________________
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 3 Закона Московской области "О дополнительных
гарантиях социальной защиты сотрудников и работников органов внутренних дел
и их подразделений, осуществляющих охрану общественного порядка на
территории Московской области, членов их семей и должностных лиц,
замещающих должности правоохранительной службы в Управлении Федеральной
службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по
Московской области" прошу назначить мне (либо указать фамилию, имя,
отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячное
пособие в размере ________________________________ рублей и перечислять его
в _________________________________________________________________________
(наименование учреждения Банка России или иной кредитной организации,
___________________________________________________________________________
его реквизиты)
на лицевой счет N _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Являюсь _______________________________________________________________
(степень родства или иные отношения с погибшим (умершим)
сотрудником)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
проходившего службу в _____________________________________________________
Основанием для назначения ежемесячного пособия является _______________
___________________________________________________________________________
(указать основание для назначения пособия)
___________________________________________________________________________
Обязуюсь своевременно представлять все сведения и документы,
необходимые в соответствии с законодательством Российской Федерации и
законодательством Московской области для выплаты мне (либо указать фамилию,
имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячного
пособия, и сообщать в письменной форме о наступлении обстоятельств,
являющихся основанием для прекращения выплаты мне (либо указать фамилию,
имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячного
пособия, перемене места жительства, изменении номера лицевого счета,
банковских реквизитов в орган внутренних дел, производящий выплату
ежемесячного пособия.
Мне известно, что я, _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
несу ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации за достоверность сведений, представленных для назначения мне
(либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует
заявитель) ежемесячного пособия, а также непредставление либо
своевременность представления в орган внутренних дел, осуществляющий
выплату ежемесячного пособия, сведений о наступлении обстоятельств,
являющихся основанием для прекращения выплаты мне (либо указать фамилию,
имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячного
пособия, а также других сведений, необходимых в соответствии с
законодательством Российской Федерации и законодательством Московской
области для выплаты ежемесячного пособия.
При непредставлении мною сведений, являющихся основанием для
прекращения выплаты мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в
интересах которого действует заявитель) ежемесячного пособия, или
несвоевременном представлении указанных сведений обязуюсь обеспечить
возврат в кратчайшие сроки и в полном объеме всех излишне выплаченных мне
(либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует
заявитель) сумм ежемесячного пособия.
"__" _______ 20__ г. __________________________
(дата) (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
Заявление с прилагаемыми к нему документами и изложенные в них сведения
проверены _________________________________________________________________
(фамилия и инициалы, должность лица, проверившего документы)
Зарегистрированы под N ________________________
Документы приняты "___" __________ 20__ г.
М.П. _________________________________________________________ ___________
(фамилия и инициалы, должность лица, принявшего документы) (подпись)
Приложения <***>:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
_________ ___________________________
(подпись) (лицо, принявшее документы)
--------------------------------
<*> Или иной документ, заменяющий паспорт в соответствии с законодательством Российской Федерации.
<**> Заполняется в случае, если заявитель действует в интересах иного лица.
<***> Перечень документов, прилагаемых к заявлению.
