Решение об отзыве согласования мест(а) размещения объекта(ов) игорного бизнеса на территории Московской области
Приложение N 4 к Порядку согласования размещения объектов игорного бизнеса на территории Московской области с органами местного самоуправления муниципальных образований Московской области
РЕШЕНИЕ
ОБ ОТЗЫВЕ СОГЛАСОВАНИЯ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)
ИГОРНОГО БИЗНЕСА
N ____________ "___" ______________ 200__ г.
Выдано ___________________________________________________________
(наименование организатора игорного заведения,
организатора тотализатора и его организационно-правовая форма)
Местонахождение: _________________________________________________
Юридический адрес, телефон: ______________________________________
__________________________________________________________________
Зарегистрированный _______________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации
серия _________________, N _________________ от _________________,
ИНН ______________________________________________________________
Лицензия на _______________________________________________ выдана
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ________ до _____________________, серия ______, N _______
(дата окончания
действия лицензии)
об отзыве согласования места размещения _________________________,
(объект игорного бизнеса)
расположенного по адресу: ________________________________________
(наименование муниципального района,
__________________________________________________________________
городского поселения, сельского поселения,
городского округа, улица, N дома)
в связи с ________________________________________________________
(причина отзыва согласования места размещения
объекта игорного бизнеса)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________ ______________ ____________________________
(руководитель) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П. "___" ______________ 200__ г.
