Договор о финансировании обязательного медицинского страхования граждан в Московской области

ПРОЕКТ ДОГОВОРА О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ДОГОВОР N __________

О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

г. Москва                                           "___" ________ 200__ г.

    Государственное  учреждение  Московской  области "Московский  областной

фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Фонд) в лице ________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                            (должность, Ф.И.О.)

действующего  на   основании  Положения   о   Московском   областном  фонде

обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                           (полное наименование)

(далее - Страховщик), действующая на основании лицензии N ________ от "___"

________ ___ г., выданной _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в лице ___________________________________________________________________,

                                (должность, Ф.И.О.)

действующего  на основании Устава, в соответствии с Правилами обязательного

медицинского  страхования  граждан  в  Московской  области,   утвержденными

постановлением  Правительства  Московской  области  от 15 августа 2006 года

N 796/31  (с  изменениями  от  22  октября  2007  года N 798/37), заключили

Договор о нижеследующем:

I. Предмет Договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им Договорам обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) граждан в Московской области со Страхователями и Договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию застрахованным гражданам в Московской области с медицинскими учреждениями (далее - Учреждения) в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, утвержденными постановлением Правительства Московской области от 15 августа 2006 года N 796/31 (с изменениями от 22 октября 2007 года N 798/37) (далее - Правила ОМС), Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС от 30 сентября 2008 г. (далее - ГТС), иными правовыми актами в сфере ОМС.

Страховщик принимает на себя обязательства рационально использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком Договоров обязательного медицинского страхования граждан в Московской области на 2009 год (далее - Договоры обязательного медицинского страхования), включающих сведения о численности застрахованных, внесенных в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам с двадцатого по двадцать пятое число каждого месяца при наличии финансовых средств у Фонда.

Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении Страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий месяц.

3. Фонд вправе при очередном финансировании Страховщика учитывать остаток средств в резерве оплаты медицинских услуг и запасном резерве.

4. При отсутствии денежных средств на счете Фонда в полном объеме Фонд имеет право перечислять объем месячного финансирования Страховщику частями.

5. При выявлении Фондом фактов неуплаты, неполной или несвоевременной уплаты Страхователем страховых взносов на неработающих граждан и доли единого социального налога на ОМС Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня поступления указанной информации. В этом случае Фонд перечисляет Страховщику финансовые средства по дифференцированному подушевому нормативу за счет средств нормированного страхового запаса до прекращения Договора обязательного медицинского страхования, но не более одного месяца. После прекращения Договора обязательного медицинского страхования страховые полисы ОМС, выданные в рамках ранее заключенного Договора, являются недействительными, медицинская помощь, оказанная Учреждением после расторжения Договора обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС в соответствии с Правилами ОМС граждан в Московской области.

6. При выявлении Фондом фактов прекращения деятельности Страхователя по данным Управления Федеральной налоговой службы России по Московской области Фонд в течение 10 дней со дня поступления из УФНС указанной информации направляет ее в страховую медицинскую организацию. В этом случае Фонд прекращает финансирование Страховщика в последующий период по дифференцированному подушевому нормативу из расчета представленных Фонду данных о количестве застрахованных граждан.

7. Фонд перечисляет средства на ведение дела Страховщика в размере 6 рублей в месяц на одного застрахованного гражданина по численности застрахованных граждан, подтвержденной принятым Фондом регистром полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области.

8. При недостатке у Страховщика по объективным причинам финансовых средств на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Договорам обязательного медицинского страхования Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в размере недостающих средств в течение 5 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

9. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования до двадцатого числа каждого месяца и доводит их до сведения Страховщика.

10. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинскую помощь (медицинские услуги), входящую в ОМС, не позднее 10 дней после их утверждения.

11. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

12. Фонд осуществляет проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств, направляемых на ОМС, а также по защите прав застрахованных не реже 1 раза в год.

13. Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляется Фондом.

14. Фонд организовывает обеспечение Страховщика бланками полисов ОМС и осуществляет контроль за их использованием и хранением.

15. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан в соответствии с Перечнем муниципальных образований, на территории которых Страховщик осуществляет ОМС (приложение N 1, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора), с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

16. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную ОМС, в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и утвержденными в установленном порядке нормативными документами, регулирующими порядок оплаты в медицинских учреждениях.

17. Страховщик ежемесячно оплачивает оказанную медицинскую помощь (медицинские услуги) путем перечисления аванса на счет Учреждения с последующим окончательным расчетом.

18. Страховщик до первого числа каждого месяца перечисляет Учреждению аванс в размере не более 90% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным Фондом на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения.

19. В случае перечисления Страховщику объема месячного финансирования частями Страховщик перечисляет в Учреждение аванс частями.

20. В случае наличия у Учреждения кредиторской задолженности Страховщик уменьшает размер аванса на сумму кредиторской задолженности Учреждения перед Страховщиком, но не ниже 60% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным Фондом на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения.

21. В случае если кредиторская задолженность Учреждения перед Страховщиком превышает 60% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным Фондом на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения, то пункт 18 настоящего Договора в части определения размера аванса не применяется, а переплата удерживается Страховщиком при окончательном расчете за текущий месяц.

22. Страховщик производит окончательный расчет с Учреждением не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным (для медицинских учреждений, реализующих ОМС на муниципальном уровне), не позднее 30 числа месяца, следующего за отчетным (для медицинских учреждений, реализующих ОМС на региональном уровне), по представленным счетам-фактурам за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь в пределах текущего месячного плана (в случае, если его формирование предусмотрено нормативными документами, регулирующими порядок оплаты в медицинских учреждениях) Учреждения с учетом перечисленного аванса.

23. В случае если объем финансовых средств, перечисляемых Страховщиком Учреждению за оказанную медицинскую помощь (медицинские услуги), составляет менее 5% от общего объема финансовых средств, получаемых Учреждением (по данным, предоставляемым Фондом), Страховщик ежемесячно оплачивает Учреждению оказанную медицинскую помощь (услуги) по представленным счетам-фактурам без перечисления авансового платежа.

24. Страховщик осуществляет оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной застрахованным гражданам, прикрепленным к Учреждению по территориальному и (или) производственному принципам, путем перечисления средств на счет Учреждения по подушевому нормативу финансирования до первого числа каждого месяца (в случае применения в Учреждении данного способа оплаты).

25. Страховщик в соответствии с нормативно-распорядительными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, МОФОМС, в том числе Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, осуществляет:

- медико-экономический контроль (МЭК) в 100% случаев;

- медико-экономическую экспертизу страховых случаев (МЭЭ) в 100% случаев;

- экспертизу качества оказанной медицинской помощи, включая первичную медико-санитарную помощь, оказанную работающим гражданам и неработающим пенсионерам (в том числе назначаемой и проводимой медикаментозной терапии), в количестве _______% случаев оказания стационарной помощи и ________% случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи (числа посещений) в виде:

- целевой экспертизы качества индивидуальных случаев медицинской помощи, в том числе по результатам МЭК и МЭЭ и в соответствии с утвержденными критериями отбора за отчетный период;

- плановой (тематической) экспертизы _______ раз(а) в год в каждом медицинском учреждении;

- защиту прав и законных интересов застрахованных в соответствии с планом мероприятий по защите прав застрахованных (приложение N 2, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора).

26. Страховщик обязуется использовать денежные средства, полученные от Фонда, на:

26.1. Оплату медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованным гражданам Учреждением по видам, условиям оказания и профилям медицинской помощи, определенной в плане-задании Учреждения.

26.2. Формирование страховых резервов.

Страховщик обязуется формировать и использовать страховые резервы в соответствии с Порядком и условиями формирования резервов, составом и нормативом расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование в Московской области, утвержденным приказом МОФОМС от 31.03.2008 N 65.

27. Страховщик обеспечивает возможность внештатным экспертам и представителям Фонда беспрепятственно осуществлять проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств, направляемых на ОМС, а также по защите прав застрахованных и предоставлять все необходимые документы, связанные с исполнением настоящего Договора.

28. Страховщик проводит все финансовые операции, связанные с оплатой медицинской помощи (медицинских услуг), инвестированием и хранением этих средств в кредитных учреждениях, с отдельного расчетного счета. Финансовые операции, связанные с хозяйственной деятельностью Страховщика, с расчетного счета ОМС не производятся.

29. Страховщик представляет в Фонд сведения об использовании средств, поступивших из Фонда на финансирование ОМС, в сроки, порядке и по формам, утвержденные Фондом.

30. Страховщик обязуется обеспечить свою экспертную службу количеством штатных врачей-экспертов из расчета ____ врача(ей) на 100000 застрахованных граждан.

31. Страховщик обязуется ежемесячно в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным (для медицинских учреждений, реализующих ОМС на муниципальном уровне), не позднее 30 числа месяца, следующего за отчетным (для медицинских учреждений, реализующих ОМС на региональном уровне), представлять в Фонд счета-фактуры, акты передачи счетов-фактур за медицинскую помощь (медицинские услуги) по ОМС, акты проведенных экспертиз и реестры оказанной медицинской помощи (медицинских услуг) на бумажном носителе и (или) в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных Фондом.

Другую документацию, предусмотренную нормативными документами Фонда, представлять в сроки, в порядке, по формам и в форматах, определенных Фондом.

32. Для подтверждения целевого использования полученных от Фонда средств на цели ОМС Страховщик представляет Фонду отчетность, утвержденную для страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, в сроки, в порядке и по формам, установленные действующим законодательством и нормативными актами ФОМС и Фонда.

33. Страховщик формирует, ведет и представляет в Фонд в электронном виде регистр полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области в порядке и в сроки, установленные Фондом.

34. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет оказанной медицинской помощи (медицинских услуг).

35. По окончании календарного года в 60-дневный срок Страховщик проводит с Фондом сверку расчетов по использованию денежных средств, направляемых на ОМС, полученных от Фонда, и инвестиционного дохода, по результатам которой составляется двусторонний акт.

Ежеквартально проводит с Фондом выверку взаимных расчетов на основании данных бухгалтерского учета с составлением соответствующего акта.

36. При прекращении срока действия настоящего Договора или досрочном его расторжении в установленном законодательством порядке Страховщик производит окончательный расчет с Фондом по полученным от Фонда денежным средствам в течение 30 дней со дня расторжения (прекращения действия) настоящего Договора и возвращает Фонду все неиспользованные денежные средства, полученные им от Фонда и предназначенные на оплату медицинских услуг, формирование страховых резервов, РФПМ и средства инвестиционного дохода.

37. Страховщик сообщает Фонду в трехдневный срок о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, срок действия которых прекращен.

38. Представлять Фонду информацию, касающуюся исполнения настоящего Договора, в сроки и в порядке, устанавливаемые Фондом.

39. Страховщик несет ответственность перед Фондом за достоверность предъявленных к оплате счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи (медицинские услуги) в соответствии с Перечнем дефектов и размерами санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику за нарушение договорных обязательств (приложение N 3, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора), и Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом Фонда от 27.07.1999 N 330 (с изменениями от 03.09.2008 N 202).

40. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи (медицинской услуги), оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

41. Стороны обязуются обмениваться информацией о деятельности Учреждений в рамках реализации ОМС, о недостатках при оказании медицинской помощи (медицинских услуг) Учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению, а также соблюдать конфиденциальность передаваемых сведений.

II. Ответственность сторон

42. За каждый день просрочки перечисления Страховщику денежных средств, предусмотренных пунктом 2 настоящего Договора, Фонд оплачивает Страховщику пени в размере 0,5% от суммы неперечисленных средств. Выплата пеней не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

43. Страховщик несет ответственность перед Фондом всеми средствами, полученными от Фонда, в том числе: сформированными резервами по ОМС, а также средствами, перечисленными в Учреждения, не подтвержденными счетами-фактурами, доходами, полученными от использования временно свободных средств ОМС, и другими доходами, связанными с проведением ОМС.

44. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу, не представленному в Фонд в соответствии с пунктами 31 и 32 настоящего Договора.

45. При установлении Фондом нарушений Страховщиком порядка, сроков и объемов оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным, и установленных Договором, Страховщик уплачивает Фонду пени в размере 0,5% от подлежащей перечислению суммы за каждый день просрочки.

46. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Страховщиком средств ОМС, в том числе средств запасного резерва и РФПМ, Страховщик обязан вернуть всю сумму денежных средств, использованных не по целевому назначению, и выплатить Фонду штраф в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день нецелевого использования средств ОМС.

47. За неисполнение пункта 25 настоящего Договора к Страховщику применяются санкции, предусмотренные Перечнем дефектов и размером экономии средств страхового платежа по ОМС и санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (медицинских услуг) (приложение N 3, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора).

48. Страховщик несет ответственность за достоверность данных в регистре полисов застрахованных и их соответствие требованиям к регистру, определяемым Фондом.

При выявлении Фондом недостоверности данных в регистре полисов застрахованных, представленных Страховщиком, Страховщик обязан возвратить необоснованно полученные средства на ведение дела из расчета представленных Фонду недостоверных данных о количестве застрахованных граждан, не подтвержденных списками Страхователя.

49. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования Страховщик возвращает Фонду средства в размере 105% выданной субвенции.

50. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

    51. Срок действия Договора с "____" ____________ _______ года по "____"

___________ ________ года.

52. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия решения судом о признании Договора недействительным;

- расторжения всех Договоров страхования между Страховщиком и Страхователем;

- расторжения всех Договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи между Страховщиком и Учреждением;

- отзыва (окончания срока действия) или приостановления действия лицензии Страховщика;

- в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

53. Договор может быть расторгнут досрочно в одностороннем порядке:

- в судебном порядке по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

- в судебном порядке по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора;

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме.

54. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке сторона, выступающая инициатором, извещает другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока расторжения Договора в письменном виде.

IV. Прочие условия

55. Стороны обязуются не позднее чем за 15 календарных дней извещать друг друга обо всех изменениях юридических адресов и банковских реквизитов.

56. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

57. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

Приложения:

приложение N 1 "Перечень муниципальных образований, на территории которых Страховщик осуществляет ОМС";

приложение N 2 "План мероприятий по защите прав застрахованных";

приложение N 3 "Перечень дефектов и размер экономии средств страхового платежа по ОМС и санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (медицинских услуг)";

приложение N 4 "Лицензия Страховщика на осуществление ОМС (копия)".

V. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон

ФОНД:

Наименование: Государственное учреждение Московской области "Московский

областной фонд обязательного медицинского страхования".

Юр. адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Орджоникидзе, д. 4.

ИНН 7702129350 КПП 500101001

ОКПО 29216293 ОКВЭД 75.30

т/с 40404810700000010288 в Отделении N 1 Московского главного

территориального управления Банка России

БИК 044583001

СТРАХОВЩИК:

Наименование: _____________________________________________________________

Юр. адрес: ________________________________________________________________

ИНН _____________________________ КПП _____________________________

ОКПО ________________________ ОКВЭД ____________________________

р/с _________________________________ в ____________________________________

__________________________________________

           (наименование банка)

к/с __________________________________ БИК ________________________________

                            VI. Подписи сторон

СТРАХОВЩИК                               ФОНД

________________________________         Исполнительный директор МОФОМС

________________/_______________         __________________ Антонова Г.А.

    (подпись)       (Ф.И.О.)

"_____" ________________ 200___ г.       "_____" ________________ 200___ г.

М.П.                                     М.П.