Договор о финансировании обязательного медицинского страхования в Московской области
ДОГОВОР N _____________
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
г. Москва "___" ______________ 2007 г.
Государственное учреждение Московской области "Московский областной
Фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Фонд) в лице
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
действующего на основании Положения о Московском областном фонде
обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование)
(далее - Страховщик) в лице _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава и лицензии N _____________________________
от "___" __________ ___ г., выданной ______________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан
в Московской области, утвержденными постановлением Правительства Московской
области от 15 августа 2006 года N 796/31, заключили Договор о
нижеследующем:
I. Предмет Договора и обязанности сторон
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) граждан в Московской области со Страхователями и договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию застрахованным гражданам в Московской области с медицинскими учреждениями (далее - Учреждения) в соответствии с действующими Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, утвержденными постановлением Правительства Московской области от 15 августа 2006 года N 796/31 (далее - Правила ОМС), Московской областной программой ОМС на 2008 год (далее - Программа ОМС), Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС от 24 января 2005 г. (далее - ГТС).
Страховщик принимает на себя обязательства рационально использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках Программы ОМС на 2008 год, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам с 20-го по 25-е число каждого месяца при наличии финансовых средств у Фонда.
Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении Страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий месяц.
3. Фонд вправе при очередном финансировании Страховщика учитывать остаток средств в резерве оплаты медицинских услуг и запасном резерве.
4. При отсутствии денежных средств на счете Фонда в полном объеме Фонд имеет право перечислять объем месячного финансирования Страховщику частями.
5. При выявлении Фондом фактов неуплаты, неполной или несвоевременной уплаты Страхователем страховых взносов на неработающих граждан и доли единого социального налога на ОМС Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня поступления указанной информации. В этом случае Фонд перечисляет Страховщику финансовые средства по дифференцированному подушевому нормативу за счет средств нормированного страхового запаса до прекращения Договора обязательного медицинского страхования, но не более 1 месяца. После прекращения договора обязательного медицинского страхования страховые полисы ОМС, выданные в рамках ранее заключенного Договора, являются недействительными, медицинская помощь, оказанная Учреждением после расторжения Договора обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС в соответствии с Правилами ОМС граждан в Московской области.
6. Фонд перечисляет средства на ведение дела Страховщика в размере 4,0 (четырех) рубля в месяц на одного застрахованного гражданина по численности застрахованных граждан, подтвержденной принятым Фондом регистром полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области.
7. При недостатке у Страховщика по объективным причинам финансовых средств на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по договорам обязательного медицинского страхования в рамках Программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в размере недостающих средств в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
8. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования до 20-го числа каждого месяца и доводит их до сведения Страховщика.
9. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинскую помощь (медицинские услуги), входящую в Программу ОМС, не позднее 10 дней после их утверждения.
10. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
11. Фонд осуществляет проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств, направляемых на ОМС, а также по защите прав застрахованных не реже 1 раза в год.
12. Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляется Фондом.
13. Фонд организовывает обеспечение Страховщика бланками полисов ОМС и осуществляет контроль за их использованием и хранением.
14. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан в соответствии с перечнем муниципальных образований, на территории которых Страховщик осуществляет ОМС (приложение 1, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора), с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
15. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой ОМС, в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и утвержденными в установленном порядке нормативными документами, регулирующими порядок оплаты в медицинских учреждениях.
16. Страховщик ежемесячно оплачивает оказанную медицинскую помощь (медицинские услуги) путем перечисления аванса на счет Учреждения с последующим окончательным расчетом.
17. Страховщик до 1-го числа каждого месяца перечисляет Учреждению аванс в размере не более 90% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным Фондом на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения.
18. В случае перечисления Страховщику объема месячного финансирования частями Страховщик перечисляет в Учреждение аванс частями.
19. В случае наличия у Учреждения кредиторской задолженности Страховщик уменьшает размер аванса на сумму кредиторской задолженности Учреждения перед Страховщиком, но не ниже 60% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным Фондом на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения.
20. В случае если кредиторская задолженность Учреждения перед Страховщиком превышает 60% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным Фондом на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения, то пункт 17 настоящего Договора в части определения размера аванса не применяется, а переплата удерживается Страховщиком при окончательном расчете за текущий месяц.
21. Страховщик производит окончательный расчет с Учреждением не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным (для медицинских учреждений, реализующих Программу ОМС на муниципальном уровне), не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным (для медицинских учреждений, реализующих Программу ОМС на региональном уровне), по представленным счетам-фактурам за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь в пределах текущего месячного плана Учреждения с учетом перечисленного аванса.
22. В случае если объем финансовых средств, перечисляемых Страховщиком Учреждению за оказанную медицинскую помощь, составляет менее 5% от общего объема финансовых средств, получаемых Учреждением, Страховщик ежемесячно оплачивает Учреждению оказанную медицинскую помощь (услуги) по представленным счетам-фактурам без перечисления авансового платежа.
23. Страховщик осуществляет оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной застрахованным гражданам, прикрепленным к Учреждению по территориальному и (или) производственному принципам, путем перечисления средств на счет Учреждения по подушевому нормативу финансирования до 1-го числа каждого месяца (в случае применения в Учреждении данного способа оплаты).
24. Страховщик в соответствии с нормативно-распорядительными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, МОФОМС, в том числе Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области осуществляет:
- медико-экономический контроль объемов (МЭЭ) в 100% случаев;
- экспертизу качества оказанной медицинской помощи, включая первичную медико-санитарную помощь, оказанную работающим гражданам и неработающим пенсионерам (в том числе назначаемой и проводимой медикаментозной терапии), в количестве ____% случаев оказания стационарной помощи и ____% случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи (числа посещений) в виде:
- целевой экспертизы по результатам МЭЭ и в соответствии с утвержденными критериями отбора за отчетный период;
- плановой экспертизы _______ раз(а) в год в каждом медицинском учреждении;
- защиту прав и законных интересов застрахованных в соответствии с планом мероприятий по защите прав застрахованных (приложение 2, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора).
25. Страховщик обязуется использовать денежные средства, полученные от Фонда, на:
25.1. Оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Учреждением по видам и профилям медицинской помощи, определенной в плане-задании Учреждения.
25.2. Формирование резерва оплаты медицинских услуг (РОМУ).
25.3. Формирование запасного резерва (ЗР) в размере 3% от средств, полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам.
25.4. Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ) в размере 1% от средств, полученных от Фонда, с учетом средств, привлекаемых из резервов, кроме средств, перечисленных на ведение дела Страховщика, субсидий и дотаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) на неработающее население.
26. Страховщик обеспечивает возможность внештатным экспертам и представителям Фонда беспрепятственно осуществлять проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств, направляемых на ОМС, а также по защите прав застрахованных и представлять все необходимые документы, связанные с исполнением настоящего Договора.
28. Страховщик проводит все финансовые операции, связанные с оплатой медицинской помощи по ОМС, инвестированием и хранением этих средств в кредитных учреждениях, с отдельного расчетного счета. Финансовые операции, связанные с хозяйственной деятельностью Страховщика, с расчетного счета ОМС не производятся.
29. Страховщик представляет в Фонд сведения об использовании средств, поступивших из Фонда на финансирование Программы ОМС, в сроки, порядке и по формам, утвержденными Фондом.
30. Страховщик обязуется обеспечить свою экспертную службу количеством штатных врачей-экспертов из расчета ____ врача(ей) на 100000 застрахованных граждан.
31. Страховщик обязуется ежемесячно в срок до 15-го числа месяца, следующего за отчетным (для медицинских учреждений, реализующих Программу ОМС на муниципальном уровне), не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным (для медицинских учреждений, реализующих Программу ОМС на региональном уровне), представлять в Фонд счета-фактуры, акты передачи счетов-фактур за медицинские услуги по Московской областной программе ОМС, акты проведенных экспертиз и реестры оказанной медицинской помощи на бумажном носителе и (или) в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных Фондом.
Другую документацию, предусмотренную нормативными документами Фонда, представлять в сроки, в порядке, по формам и в форматах, определенных Фондом.
32. Для подтверждения целевого использования полученных от Фонда средств на цели ОМС, Страховщик представляет Фонду отчетность, утвержденную для страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, по срокам, в порядке и по формам, установленным действующим законодательством и нормативными актами ФОМС и Фонда.
33. Страховщик формирует, ведет и представляет в Фонд в электронном виде регистр полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области в порядке и сроки, установленные Фондом.
34. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи.
35. По окончании календарного года в 60-дневный срок Страховщик проводит с Фондом сверку расчетов по использованию денежных средств, направляемых на ОМС, полученных от Фонда и инвестиционного дохода, по результатам которой составляется двухсторонний акт.
Ежеквартально проводит с Фондом выверку взаимных расчетов на основании данных бухгалтерского учета с составлением соответствующего акта.
36. При прекращении срока действия настоящего Договора или досрочном его расторжении в установленном законодательством порядке Страховщик производит окончательный расчет с Фондом по полученным от Фонда денежным средствам в течение 30 дней со дня расторжения (прекращения действия) настоящего Договора и возвращает Фонду все неиспользованные денежные средства, полученные им от Фонда и предназначенные на оплату медицинских услуг, формирование страховых резервов, РФПМ, и средства инвестиционного дохода.
37. Страховщик сообщает Фонду в трехдневный срок о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, срок действия которых прекращен.
38. Представляет Фонду информацию, касающуюся исполнения настоящего Договора, в сроки и в порядке, устанавливаемые Фондом.
39. Страховщик обязуется формировать и использовать страховые резервы в соответствии с Положением о формировании и использовании страховых резервов страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации Программы ОМС населения Московской области, утвержденным приказом Фонда от 03.05.2007 N 86-П.
40. Страховщик несет ответственность перед Фондом за достоверность предъявленных к оплате счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с перечнем дефектов и размерами санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику, за нарушение договорных обязательств (приложение 1, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора) и Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом Фонда от 27.07.1999 N 330.
41. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.
42. Стороны обязуются обмениваться информацией о деятельности Учреждений в рамках реализации Московской областной программы ОМС; о недостатках при оказании медицинской помощи (услуг) Учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению, а также соблюдать конфиденциальность передаваемых сведений.
II. Ответственность сторон
43. За каждый день просрочки перечисления Страховщику денежных средств, предусмотренных пунктом 2 настоящего Договора, Фонд оплачивает Страховщику пени в размере 0,5% от суммы неперечисленных средств. Выплата пеней не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
44. Страховщик несет ответственность перед Фондом всеми средствами, полученными от Фонда, в том числе сформированными резервами по ОМС, а также средствами, перечисленными в Учреждения, не подтвержденными счетами-фактурами, доходами, полученными от использования временно свободных средств ОМС, и другими доходами, связанными с проведением ОМС.
45. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу, не представленному в Фонд в соответствии с пунктами 31 и 32 настоящего Договора.
46. При установлении Фондом нарушений Страховщиком порядка, сроков и объемов оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным, установленных Договором, Страховщик уплачивает Фонду пени в размере 0,5% от подлежащей перечислению суммы за каждый день просрочки.
47. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Страховщиком средств ОМС, в том числе средств запасного резерва и РФПМ, Страховщик обязан вернуть всю сумму денежных средств, использованных не по целевому назначению, и выплатить Фонду штраф в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ за каждый день нецелевого использования средств ОМС.
48. За неисполнение пункта 24 настоящего Договора к Страховщику применяются санкции, предусмотренные перечнем дефектов и размерами санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику, за нарушение договорных обязательств (приложение 3, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора).
49. Страховщик несет ответственность за достоверность данных в регистре полисов застрахованных и их соответствие требованиям к регистру, определяемым Фондом.
При выявлении Фондом несоответствия данных в регистре полисов застрахованных, представленных Страховщиком, Страховщик обязан возвратить необоснованно полученные средства на ведение дела из расчета представленных Фонду недостоверных данных о количестве застрахованных граждан, не подтвержденных списками Страхователя.
50. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 105% выданной субвенции.
51. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
III. Срок действия Договора и порядок его прекращения
52. Срок действия Договора с "__" _______ ____ года по "__" _________ ___ года.
53. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из сторон;
- принятия решения судом о признании Договора недействительным;
- расторжения всех договоров страхования между Страховщиком и Страхователем;
- расторжения всех договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи между Страховщиком и Учреждением;
- отзыва (окончания срока действия) или приостановления действия лицензии Страховщика;
- в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
54. Договор может быть расторгнут досрочно в одностороннем порядке:
- в судебном порядке по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;
- в судебном порядке по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора;
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме.
55. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке сторона, выступающая инициатором, извещает другую сторону не менее чем за 1 месяц до предполагаемого срока расторжения Договора в письменном виде.
IV. Прочие условия
56. Стороны обязуются не позднее чем за 15 календарных дней извещать друг друга о всех изменениях юридических адресов и банковских реквизитов.
57. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
58. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.
Приложения:
Приложение 1. Перечень муниципальных образований, на территории которых Страховщик осуществляет ОМС.
Приложение 2. План мероприятий по защите прав застрахованных.
Приложение 3. Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику за нарушение договорных обязательств.
Приложение 4. Лицензия Страховщика на осуществление ОМС (копия).
V. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон
Фонд:
Наименование: Государственное учреждение Московской области "Московский областной фонд обязательного медицинского страхования".
Юридический адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Орджоникидзе, д. 4.
ИНН 7702129350, КПП 500101001.
ОКПО 29216293, ОКВЭД 75.30.
Т/с 40404810700000010288 в Отделении N 1 Московского главного территориального управления Банка России.
БИК 044583001.
Страховщик:
Наименование: _____________________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН __________________________________ КПП ________________________________
ОКПО ________________________ ОКВЭД _______________________________________
р/с _____________________ в _______________________________________________
(наименование банка)
к/с _____________________________________ БИК _____________________________
Страховщик Фонд
_________________________________ Исполнительный директор МОФОМС
____________/___________________ _______________ Антонова Г.А.
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _________________ 200_ г. "___" ________________ 200_ г.
М.П. М.П.
