Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых фондом к страховщику, за нарушение договорных обязательств (приложение к договору о финансировании обязательного медицинского страхования в Московской области)
Приложение 3 к Договору о финансировании обязательного медицинского страхования в Московской области
ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ ФОНДОМ
К СТРАХОВЩИКУ, ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
---------T-------------------------------------------T-------------------------¬
¦Код ¦Вид дефекта ¦Финансовые санкции ¦
¦дефекта ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦1 ¦Нарушение договорных обязательств: ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦1.1 ¦Нарушение сроков представления ¦50% базовой суммы <***> ¦
¦ ¦документации, актов экспертного контроля ¦за каждый день просрочки ¦
¦ ¦СМО (в том числе по разбору жалоб) и др. ¦ ¦
¦ ¦по запросу Фонда ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦1.2 ¦Представление в Фонд регистра учета ¦20-кратный размер ¦
¦ ¦выданных полисов ОМС и/или списков ¦базовой суммы ¦
¦ ¦застрахованных граждан, не соответствующих ¦ ¦
¦ ¦требованиям Фонда ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦1.3 ¦Невозвращение в установленном порядке ¦5-кратный размер ¦
¦ ¦неиспользованных бланков полисов ОМС ¦базовой суммы ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦2 ¦Невыявленные дефекты оказания медицинской ¦ ¦
¦ ¦помощи ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦2.1 ¦Ненадлежащее и несвоевременное выполнение ¦135% стоимости ¦
¦ ¦необходимых пациенту диагностических и ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦(или) лечебных мероприятий, оперативных ¦ ¦
¦ ¦вмешательств, повлекшее ухудшение ¦ ¦
¦ ¦состояния здоровья пациента, в том числе ¦ ¦
¦ ¦инвалидизацию пациента или летальный исход ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦2.2 ¦Невыполнение необходимых пациенту ¦135% стоимости ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦ ¦
¦ ¦приведшее к ухудшению состояния здоровья ¦ ¦
¦ ¦пациента, в том числе к инвалидизации ¦ ¦
¦ ¦пациента, летальному исходу ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦2.3 ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦125% стоимости ¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦ ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦ ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения в ¦ ¦
¦ ¦амбулаторно-поликлинических условиях или в ¦ ¦
¦ ¦стационаре ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦2.3.1 ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦25% стоимости ¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦ ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств в ¦ ¦
¦ ¦стационаре, в амбулаторно-поликлинических ¦ ¦
¦ ¦условиях (в том числе в условиях дневного ¦ ¦
¦ ¦стационара) ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦2.4 ¦Выполнение не оправданных с клинической ¦120% стоимости ¦
¦ ¦точки зрения исследований и вмешательств, ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения, ¦ ¦
¦ ¦удорожанию стоимости лечения ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦2.5 ¦Выполнение не оправданных с клинической ¦135% стоимости ¦
¦ ¦точки зрения исследований и вмешательств, ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦приведшее к осложнениям, удорожанию ¦ ¦
¦ ¦стоимости лечения ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦2.6 ¦Преждевременное с клинической точки зрения ¦125% стоимости ¦
¦ ¦прекращение лечения при недостижении ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦клинического эффекта и/или утяжелении ¦ ¦
¦ ¦течения заболевания (кроме документально ¦ ¦
¦ ¦оформленных случаев прекращения лечения по ¦ ¦
¦ ¦инициативе пациента) ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦2.7 ¦Возникшие в период лечения больного в ¦120% стоимости ¦
¦ ¦медицинском учреждении травмы, ожоги, ¦медицинской помощи с ¦
¦ ¦внутрибольничная инфекция и другие ¦момента возникновения ¦
¦ ¦состояния, расцениваемые как ятрогения ¦осложнения ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦2.8 ¦Повторное обоснованное обращение пациента ¦115% стоимости ¦
¦ ¦за медицинской помощью по поводу того же ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦заболевания в течение 10 дней со дня ¦предыдущего лечения ¦
¦ ¦завершения амбулаторного лечения и 30 дней ¦ ¦
¦ ¦со дня завершения лечения в стационаре ¦ ¦
¦ ¦вследствие недостижения результата ¦ ¦
¦ ¦предыдущего лечения, подтвержденное ¦ ¦
¦ ¦проведенной целевой или плановой ¦ ¦
¦ ¦экспертизой ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦2.9 ¦Нарушение преемственности в лечении, ¦25% стоимости ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения и ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦(или) ухудшению состояния здоровья ¦ ¦
¦ ¦пациента ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦2.10 ¦Госпитализация пациента без медицинских ¦110% стоимости ¦
¦ ¦показаний; необоснованная госпитализация ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦пациента, медицинская помощь которому ¦ ¦
¦ ¦могла быть оказана в полном объеме в ¦ ¦
¦ ¦амбулаторно-поликлинических условиях ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦3 ¦Невыявленные дефекты оформления первичной ¦ ¦
¦ ¦медицинской документации: ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦3.1 ¦Дефекты оформления первичной медицинской ¦110% стоимости ¦
¦ ¦документации, приведшие к невозможности ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦оценить динамику состояния больного, объем ¦ ¦
¦ ¦и характер медицинской помощи ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦4 ¦Не выявлено завышение сумм счетов на ¦ ¦
¦ ¦оплату медицинской помощи, и произведена ¦ ¦
¦ ¦оплата: ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦4.1 ¦Счета(ов) за фактически не оказанную ¦110% необоснованно ¦
¦ ¦медицинскую помощь, в том числе за ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦фактически не выполненные услуги, ¦ ¦
¦ ¦посещения, койко-дни (не подтвержденных ¦ ¦
¦ ¦первичной медицинской документацией) ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦4.2 <*> ¦Счета(ов) с повторным включением одного и ¦110% необоснованно ¦
¦ ¦того же страхового случая (обращения, ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦услуги) два и более раз, а также включение ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи, оказанной пациенту: ¦ ¦
¦ ¦в поликлинике в период его пребывания в ¦ ¦
¦ ¦круглосуточном стационаре (или в дневном ¦ ¦
¦ ¦стационаре); ¦ ¦
¦ ¦в дневном стационаре в период его ¦ ¦
¦ ¦пребывания в круглосуточном стационаре ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦4.3 <**>¦Счета(ов) с включением видов медицинской ¦110% необоснованно ¦
¦ ¦помощи, не входящих в Московскую областную ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦программу ОМС ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦4.4 <*> ¦Счета(ов) при отсутствии лицензии на ¦110% необоснованно ¦
¦ ¦вид(ы) медицинской деятельности ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦лечебно-профилактического учреждения с даты¦ ¦
¦ ¦окончания срока действия лицензии ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦4.5 <*> ¦Счета(ов) с включением видов медицинской ¦110% необоснованно ¦
¦ ¦помощи, не согласованных в установленном ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦порядке для данного ЛПУ ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦4.6 <**>¦Счета(ов) с включением медицинской помощи, ¦110% необоснованно ¦
¦ ¦оказанной категориям граждан, не ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦подлежащих страхованию по ОМС на ¦ ¦
¦ ¦территории РФ ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦4.7 ¦Счета(ов), включающего необоснованное ¦110% необоснованно ¦
¦ ¦удлинение сроков лечения (увеличение ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦количества услуг, посещений, койко-дней), ¦ ¦
¦ ¦не связанное с проведением ¦ ¦
¦ ¦диагностических, лечебных мероприятий, ¦ ¦
¦ ¦оперативных вмешательств, в том числе и по ¦ ¦
¦ ¦организационным причинам ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦4.8 ¦Включение оказанной медицинской помощи в ¦110% необоснованно ¦
¦ ¦счета-фактуры и реестры медицинской ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦помощи по тарифам, не соответствующим ¦ ¦
¦ ¦утвержденным ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦5 ¦Дефекты, не выявленные при заполнении ¦ ¦
¦ ¦счетов-фактур и реестров медицинской ¦ ¦
¦ ¦помощи: ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦5.1 <*> ¦Дефекты оформления счета-фактуры и ¦К оплате не принимается ¦
¦ ¦реестра медицинской помощи, указанные в ¦ ¦
¦ ¦приложении N 11 к Порядку представления и ¦ ¦
¦ ¦обработки учетно-отчетных данных от СМО в ¦ ¦
¦ ¦МОФОМС в электронном виде, утвержденному ¦ ¦
¦ ¦приказом МОФОМС от 25.03.2002 N 39 с ¦ ¦
¦ ¦последующими дополнениями и изменениями ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦5.2 <**>¦Неполное или неверное заполнение полей ¦105% стоимости ¦
¦ ¦идентификации пациента ¦медицинской помощи ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦5.3 <*> ¦Указанная СМО не работает в системе ОМС ¦105% стоимости ¦
¦ ¦субъекта РФ (за исключением Московской ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦области) ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦5.4 <**>¦Страховой случай подлежит оплате другим ¦105% стоимости ¦
¦ ¦Страховщиком ¦медицинской помощи ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦5.5 <*> ¦Диагноз не соответствует полу, возрасту ¦100% стоимости ¦
¦ ¦пациента. Возраст пациента не ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦соответствует профилю оказанной ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦5.6 <**>¦Диагноз не соответствует профилю оказанной ¦105% стоимости ¦
¦ ¦медицинской помощи ¦медицинской помощи ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦5.7 ¦Несоответствия данных реестра ¦25% стоимости ¦
¦ ¦медицинской помощи и первичной ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦медицинской документации, выявленные при ¦ ¦
¦ ¦проведении целевой экспертизы ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦6 ¦Невыполнение Страховщиком функций по ¦ ¦
¦ ¦защите прав застрахованных: ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦6.1 ¦Отказ Страховщика от выполнения функции по ¦По решению ЭМЭС ¦
¦ ¦защите прав застрахованных или ¦Фонда до 50-кратного ¦
¦ ¦ненадлежащее ее исполнение ¦размера базовой суммы ¦
¦ ¦(незавершенность) ¦(БС) ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦6.2 ¦Формально проведенная экспертиза ¦По решению ЭМЭС ¦
¦ ¦(содержание акта не соответствует цели и ¦Фонда до 5-кратного ¦
¦ ¦задаче экспертизы, не содержит экспертного ¦размера базовой суммы ¦
¦ ¦заключения, выводов) ¦(БС) ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦6.3 ¦Неудовлетворенность застрахованного ¦По решению ЭМЭС ¦
¦ ¦гражданина деятельностью Страховщика, ¦Фонда до 30-кратного ¦
¦ ¦результатами защиты его прав (при ¦размера базовой суммы ¦
¦ ¦обоснованности обращения к Страховщику) ¦(БС) ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦6.4 ¦Нарушение права застрахованного в ¦15-кратный размер ¦
¦ ¦медицинском учреждении в части его ¦базовой суммы ¦
¦ ¦информированности о диагнозе, возможном ¦ ¦
¦ ¦риске, последствиях и результатах лечения ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦6.5 ¦Неправильное использование кодов дефектов, ¦По решению ЭМЭС ¦
¦ ¦предъявляемых Страховщиком к медицинскому ¦Фонда до 2-кратного ¦
¦ ¦учреждению с неверным расчетом финансовых ¦размера базовой суммы ¦
¦ ¦санкций, при проведении целевой (плановой) ¦ ¦
¦ ¦экспертизы ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦7 ¦Невыявление дефектов медицинской помощи ¦ ¦
¦ ¦при реализации отдельных технологических ¦ ¦
¦ ¦схем лечения: ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦7.1 ¦Невыявление Страховщиком несоблюдения ¦По решению ЭМЭС ¦
¦ ¦учреждением установленных сроков лечения ¦Фонда до 5-кратного ¦
¦ ¦по схеме (исключая случаи по причинам, не ¦размера базовой суммы ¦
¦ ¦зависящим от ЛПУ) ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦7.2 ¦Невыявление Страховщиком невыполнения ¦По решению ЭМЭС ¦
¦ ¦учреждением медицинских услуг с ¦Фонда до 5-кратного ¦
¦ ¦коэффициентом необходимости, равным 1,0 ¦размера базовой суммы ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦8 ¦Невыявление дефектов назначенной и ¦ ¦
¦ ¦проведенной медикаментозной терапии при ¦ ¦
¦ ¦оказании амбулаторно-поликлинической ¦ ¦
¦ ¦помощи: ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦8.1 ¦Назначение и выписывание лекарственных ¦5 базовых сумм ¦
¦ ¦средств в дозах (разовых, суточных, ¦ ¦
¦ ¦курсовых), не соответствующих диагнозу, ¦ ¦
¦ ¦возрасту пациента ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦8.2 ¦Назначение и выписывание лекарственных ¦5 базовых сумм ¦
¦ ¦средств без медицинских показаний ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦8.3 ¦Назначение и выписывание лекарственных ¦5 базовых сумм ¦
¦ ¦средств врачами поликлиники в период ¦ ¦
¦ ¦нахождения пациента на стационарном ¦ ¦
¦ ¦лечении ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦8.4 ¦Одновременное назначение и выписывание ¦5 базовых сумм ¦
¦ ¦лекарственных средств с целью лечения ¦ ¦
¦ ¦нескольких заболеваний одномоментно при ¦ ¦
¦ ¦отсутствии жизненных показаний ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦8.5 ¦Необоснованное одномоментное назначение и ¦5 базовых сумм ¦
¦ ¦выписывание нескольких лекарственных ¦ ¦
¦ ¦средств, относящихся по анатомо- ¦ ¦
¦ ¦терапевтическо-химической (АТХ) ¦ ¦
¦ ¦классификации к одному коду, по поводу ¦ ¦
¦ ¦одного заболевания ¦ ¦
+--------+-------------------------------------------+-------------------------+
¦8.6 ¦Одномоментное назначение и выписывание ¦10 базовых сумм ¦
¦ ¦лекарственных средств в недопустимых ¦ ¦
¦ ¦(опасных) сочетаниях; назначение ¦ ¦
¦ ¦противопоказанных лекарственных средств ¦ ¦
L--------+-------------------------------------------+--------------------------
Примечания:
1. Коды дефектов, помеченные <*>, применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.
2. Коды дефектов, помеченные <**>, применяются при проведении текущего контроля реестров, целевой и плановой экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
3. По коду дефекта 5.6 <**> применяются "Финансовые санкции" за оказанную стационарную медицинскую помощь в многопрофильных Учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.
4. Коды дефектов, помеченные <*> или <**>, устанавливаются в соответствии с классификатором дефектов, утвержденным МОФОМС.
5. <***> Размер базовой суммы определяется в соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О минимальном размере оплаты труда".
ПОДПИСИ СТОРОН
--------------------------------------------T------------------------------¬
¦СТРАХОВЩИК ¦ФОНД ¦
¦_______________________________ ¦Исполнительный директор МОФОМС¦
¦ (должность) ¦ ¦
¦___________ / _________________ ¦_________________ Антонова Г.А¦
¦ (подпись) (Ф.И.О.) ¦ ¦
¦"___" __________________ 200_ г. ¦"___" ________________ 200_ г.¦
¦М.П. ¦М.П. ¦
L-------------------------------------------+-------------------------------
