Перечень дефектов и размер экономии средств страхового платежа по ОМС и санкций, предъявляемых фондом к страховщику по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (медицинских услуг) (приложение к договору о финансировании обязательного медицинского страхования граждан в Московской области)
Приложение N 3 к Договору о финансировании обязательного медицинского страхования граждан в Московской области
ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕР ЭКОНОМИИ СРЕДСТВ СТРАХОВОГО ПЛАТЕЖА
ПО ОМС И САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ ФОНДОМ К СТРАХОВЩИКУ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)
--------T-----------------------------------------T-----------------------¬
¦Код ¦Вид дефекта ¦Финансовые ¦
¦дефекта¦ ¦санкции ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦1 ¦Нарушение договорных обязательств: ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦1.1 ¦Нарушение сроков представления ¦50% базовой суммы <***>¦
¦ ¦документации, актов экспертного контроля ¦за каждый день ¦
¦ ¦СМО (в том числе по разбору жалоб) и др. ¦просрочки ¦
¦ ¦по запросу Фонда ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦1.2 ¦Представление в Фонд регистра учета ¦20-кратный размер ¦
¦ ¦выданных полисов ОМС и/или списков ¦базовой суммы ¦
¦ ¦застрахованных граждан, ¦ ¦
¦ ¦не соответствующих требованиям Фонда ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦1.3 ¦Невозвращение в установленном порядке ¦5-кратный размер ¦
¦ ¦неиспользованных бланков полисов ОМС ¦базовой суммы ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦2 ¦Невыявленные дефекты оказания медицинской¦ ¦
¦ ¦помощи: ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦2.1 ¦Ненадлежащее и несвоевременное выполнение¦135% стоимости ¦
¦ ¦необходимых пациенту диагностических ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦и (или) лечебных мероприятий, оперативных¦ ¦
¦ ¦вмешательств, повлекшее ухудшение ¦ ¦
¦ ¦состояния здоровья пациента, в том числе ¦ ¦
¦ ¦инвалидизацию пациента или летальный ¦ ¦
¦ ¦исход ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦2.2 ¦Невыполнение необходимых пациенту ¦135% стоимости ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦ ¦
¦ ¦приведшее к ухудшению состояния здоровья ¦ ¦
¦ ¦пациента, в том числе к инвалидизации ¦ ¦
¦ ¦пациента, летальному исходу ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦2.3 ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦125% стоимости ¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦ ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦ ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения ¦ ¦
¦ ¦в амбулаторно-поликлинических условиях ¦ ¦
¦ ¦или в стационаре ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦2.3.1 ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦25% стоимости ¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦ ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств в ¦ ¦
¦ ¦стационаре, в амбулаторно-поликлинических¦ ¦
¦ ¦условиях (в том числе в условиях дневного¦ ¦
¦ ¦стационара) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦2.4 ¦Выполнение неоправданных с клинической ¦120% стоимости ¦
¦ ¦точки зрения исследований и вмешательств,¦медицинской помощи ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения, ¦ ¦
¦ ¦удорожанию стоимости лечения ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦2.5 ¦Выполнение неоправданных с клинической ¦135% стоимости ¦
¦ ¦точки зрения исследований и вмешательств,¦медицинской помощи ¦
¦ ¦приведшее к осложнениям, удорожанию ¦ ¦
¦ ¦стоимости лечения ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦2.6 ¦Преждевременное с клинической точки ¦125% стоимости ¦
¦ ¦зрения прекращение лечения ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦при недостижении клинического эффекта ¦ ¦
¦ ¦и/или утяжелении течения заболевания ¦ ¦
¦ ¦(кроме документально оформленных случаев ¦ ¦
¦ ¦прекращения лечения по инициативе ¦ ¦
¦ ¦пациента) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦2.7 ¦Возникшие в период лечения больного ¦120% стоимости ¦
¦ ¦в медицинском учреждении травмы, ожоги, ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦внутрибольничная инфекция и другие ¦с момента возникновения¦
¦ ¦состояния, расцениваемые как ятрогения ¦осложнения ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦2.8 ¦Повторное обоснованное обращение пациента¦115% стоимости ¦
¦ ¦за медицинской помощью по поводу того же ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦заболевания в течение 10 дней со дня ¦предыдущего лечения ¦
¦ ¦завершения амбулаторного лечения и 30 ¦ ¦
¦ ¦дней со дня завершения лечения ¦ ¦
¦ ¦в стационаре вследствие недостижения ¦ ¦
¦ ¦результата предыдущего лечения, ¦ ¦
¦ ¦подтвержденного проведенной целевой или ¦ ¦
¦ ¦плановой экспертизой ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦2.9 ¦Нарушение преемственности в лечении, ¦25% стоимости ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦и (или) ухудшению состояния здоровья ¦ ¦
¦ ¦пациента ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦2.10 ¦Госпитализация пациента без медицинских ¦110% стоимости ¦
¦ ¦показаний; необоснованная госпитализация ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦пациента, медицинская помощь которому ¦ ¦
¦ ¦могла быть оказана в полном объеме ¦ ¦
¦ ¦в амбулаторно-поликлинических условиях ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦3 ¦Невыявленные дефекты оформления ¦ ¦
¦ ¦первичной медицинской документации: ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦3.1 ¦Дефекты оформления первичной медицинской ¦110% стоимости ¦
¦ ¦документации, приведшие к невозможности ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦оценить динамику состояния больного, ¦ ¦
¦ ¦объем и характер медицинской помощи ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦4 ¦Невыявленное завышение сумм счетов ¦ ¦
¦ ¦на оплату медицинской помощи ¦ ¦
¦ ¦и произведена оплата: ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦4.1 ¦Счета(ов) за фактически неоказанную ¦110% необоснованно ¦
¦ ¦медицинскую помощь, в том числе ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦за фактически невыполненные услуги, ¦ ¦
¦ ¦посещения, койко-дни (не подтвержденные ¦ ¦
¦ ¦первичной медицинской документацией) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦4.2 <*>¦Счета(ов) с повторным включением одного ¦110% необоснованно ¦
¦ ¦и того же страхового случая (обращения, ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦услуги) два и более раз, а также ¦ ¦
¦ ¦включение медицинской помощи, оказанной ¦ ¦
¦ ¦пациенту: ¦ ¦
¦ ¦в поликлинике, в период его пребывания ¦ ¦
¦ ¦в круглосуточном стационаре (или ¦ ¦
¦ ¦в дневном стационаре); ¦ ¦
¦ ¦в дневном стационаре, в период его ¦ ¦
¦ ¦пребывания в круглосуточном стационаре ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦4.3 ¦Счета(ов) с включением видов ¦110% необоснованно ¦
¦<**> ¦медицинской помощи, не входящих ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦в Московскую областную программу ОМС ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦4.4 <*>¦Счета(ов) при отсутствии лицензии ¦110% необоснованно ¦
¦ ¦на вид(ы) медицинской деятельности ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦лечебно-профилактического учреждения ¦ ¦
¦ ¦с даты окончания срока действия лицензии ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦4.5 <*>¦Счета(ов) с включением видов медицинской ¦110% необоснованно ¦
¦ ¦помощи, не согласованных в установленном ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦порядке для данного ЛПУ ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦4.6 ¦Счета(ов) с включением медицинской ¦110% необоснованно ¦
¦<**> ¦помощи, оказанной категориям граждан, ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦не подлежащих страхованию по ОМС ¦ ¦
¦ ¦на территории Российской Федерации ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦4.7 ¦Счета(ов), включающего необоснованное ¦110% необоснованно ¦
¦ ¦удлинение сроков лечения (увеличение ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦количества услуг, посещений, койко-дней),¦ ¦
¦ ¦не связанное с проведением ¦ ¦
¦ ¦диагностических, лечебных мероприятий, ¦ ¦
¦ ¦оперативных вмешательств, в том числе ¦ ¦
¦ ¦и по организационным причинам ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦4.8 ¦Включение оказанной медицинской помощи ¦110% необоснованно ¦
¦ ¦в счета-фактуры и реестры медицинской ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦помощи по тарифам, не соответствующим ¦ ¦
¦ ¦утвержденным ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦5 ¦Дефекты, не выявленные при заполнении ¦ ¦
¦ ¦счетов-фактур и реестров медицинской ¦ ¦
¦ ¦помощи: ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦5.1 <*>¦Дефекты оформления счета-фактуры ¦К оплате не принимается¦
¦ ¦и реестра медицинской помощи, указанные ¦ ¦
¦ ¦в приложении N 11 к Порядку ¦ ¦
¦ ¦представления и обработки учетно-отчетных¦ ¦
¦ ¦данных от СМО в МОФОМС в электронном ¦ ¦
¦ ¦виде, утвержденному приказом МОФОМС ¦ ¦
¦ ¦от 25.03.2002 N 39 с последующими ¦ ¦
¦ ¦дополнениями и изменениями ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦5.2 ¦Неполное или неверное заполнение полей ¦105% стоимости ¦
¦<**> ¦идентификации пациента ¦медицинской помощи ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦5.3 <*>¦Указанная СМО не работает в системе ОМС ¦105% стоимости ¦
¦ ¦субъекта Российской Федерации ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦(за исключением Московской области) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦5.4 ¦Страховой случай подлежит оплате другим ¦105% стоимости ¦
¦<**> ¦Страховщиком ¦медицинской помощи ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦5.5 <*>¦Диагноз не соответствует полу, возрасту ¦100% стоимости ¦
¦ ¦пациента. Возраст пациента ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦не соответствует профилю оказанной ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦5.6 ¦Диагноз не соответствует профилю ¦105% стоимости ¦
¦<**> ¦оказанной медицинской помощи ¦медицинской помощи ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦5.7 ¦Несоответствия данных реестра ¦25% стоимости ¦
¦ ¦медицинской помощи и первичной ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦медицинской документации, выявленные ¦ ¦
¦ ¦при проведении целевой экспертизы ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦6 ¦Невыполнение Страховщиком функций ¦ ¦
¦ ¦по защите прав застрахованных: ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦6.1 ¦Отказ Страховщика от выполнения функции ¦По решению ЭМЭС Фонда ¦
¦ ¦по защите прав застрахованных или ¦до 50-кратного размера ¦
¦ ¦ненадлежащее ее исполнение ¦базовой суммы (БС) ¦
¦ ¦(незавершенность) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦6.2 ¦Формально проведенная экспертиза ¦По решению ЭМЭС Фонда ¦
¦ ¦(содержание акта не соответствует цели ¦до 5-кратного размера ¦
¦ ¦и задаче экспертизы, не содержит ¦базовой суммы (БС) ¦
¦ ¦экспертного заключения, выводов) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦6.3 ¦Неудовлетворенность застрахованного ¦По решению ЭМЭС Фонда ¦
¦ ¦гражданина деятельностью Страховщика, ¦до 30-кратного размера ¦
¦ ¦результатами защиты его прав (при ¦базовой суммы (БС) ¦
¦ ¦обоснованности обращения к Страховщику) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦6.4 ¦Нарушение права застрахованного ¦15-кратный размер ¦
¦ ¦в медицинском учреждении в части его ¦базовой суммы ¦
¦ ¦информированности о диагнозе, возможном ¦ ¦
¦ ¦риске, последствиях и результатах лечения¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦6.5 ¦Неправильное использование кодов ¦По решению ЭМЭС Фонда ¦
¦ ¦дефектов, предъявляемых Страховщиком ¦до 2-кратного размера ¦
¦ ¦к медицинскому учреждению, с неверным ¦базовой суммы ¦
¦ ¦расчетом финансовых санкций при ¦ ¦
¦ ¦проведении целевой (плановой) экспертизы ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦7 ¦Невыявление дефектов медицинской помощи ¦ ¦
¦ ¦при реализации отдельных технологических ¦ ¦
¦ ¦схем лечения: ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦7.1 ¦Невыявление Страховщиком несоблюдения ¦По решению ЭМЭС Фонда ¦
¦ ¦учреждением установленных сроков лечения ¦до 5-кратного размера ¦
¦ ¦по схеме (исключая случаи по причинам, ¦базовой суммы ¦
¦ ¦не зависящим от ЛПУ) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦7.2 ¦Невыявление Страховщиком невыполнения ¦По решению ЭМЭС Фонда ¦
¦ ¦учреждением медицинских услуг ¦до 5-кратного размера ¦
¦ ¦с коэффициентом необходимости, равным 1,0¦базовой суммы ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦8 ¦Невыявление дефектов назначенной ¦ ¦
¦ ¦и проведенной медикаментозной терапии ¦ ¦
¦ ¦при оказании амбулаторно-поликлинической ¦ ¦
¦ ¦помощи: ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦8.1 ¦Назначение и выписывание лекарственных ¦5 базовых сумм ¦
¦ ¦средств в дозах (разовых, суточных, ¦ ¦
¦ ¦курсовых), не соответствующих диагнозу, ¦ ¦
¦ ¦возрасту пациента ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦8.2 ¦Назначение и выписывание лекарственных ¦5 базовых сумм ¦
¦ ¦средств без медицинских показаний ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦8.3 ¦Назначение и выписывание лекарственных ¦5 базовых сумм ¦
¦ ¦средств врачами поликлиники в период ¦ ¦
¦ ¦нахождения пациента на стационарном ¦ ¦
¦ ¦лечении ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦8.4 ¦Одновременное назначение и выписывание ¦5 базовых сумм ¦
¦ ¦лекарственных средств с целью лечения ¦ ¦
¦ ¦нескольких заболеваний одномоментно ¦ ¦
¦ ¦при отсутствии жизненных показаний ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦8.5 ¦Необоснованное одномоментное назначение ¦5 базовых сумм ¦
¦ ¦и выписывание нескольких лекарственных ¦ ¦
¦ ¦средств, относящихся ¦ ¦
¦ ¦по анатомо-терапевтическо-химической ¦ ¦
¦ ¦(АТХ) классификации к одному коду, ¦ ¦
¦ ¦по поводу одного заболевания ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------+-----------------------+
¦8.6 ¦Одномоментное назначение и выписывание ¦10 базовых сумм ¦
¦ ¦лекарственных средств в недопустимых ¦ ¦
¦ ¦(опасных) сочетаниях; назначение ¦ ¦
¦ ¦противопоказанных лекарственных средств ¦ ¦
L-------+-----------------------------------------+------------------------
Примечания:
1. Коды дефектов, помеченные <*>, применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.
2. Коды дефектов, помеченные <**>, применяются при проведении текущего контроля реестров, целевой и плановой экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
3. По коду дефекта 5.6 <**> применяются финансовые санкции за оказанную стационарную медицинскую помощь в многопрофильных Учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.
4. Коды дефектов, помеченные <*> или <**>, устанавливаются в соответствии с классификатором дефектов, утвержденным МОФОМС.
5. <***> Размер базовой суммы определяется в соответствии со статьей 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда".
Подписи сторон
--------------------------------------T-----------------------------------¬
¦СТРАХОВЩИК ¦ФОНД ¦
¦________________________________ ¦Исполнительный директор МОФОМС ¦
¦ (должность) ¦ ¦
¦_____________/__________________ ¦________________ Антонова Г.А. ¦
¦ (подпись) (Ф.И.О.) ¦ ¦
¦"______" _______________________ 2008¦"______" _____________________ 2008¦
¦М.П. ¦М.П. ¦
L-------------------------------------+------------------------------------
